Yumurtalık Kanserinde Karın Zarı Yayılımı ve HIPEC

Yumurtalık kanseri karın zarına nasıl yayılır?

Yumurtalıklar karın boşluğunun alt bölümünde, pelvisin içinde yer alır. Karın zarı (periton) bu boşluğu ve içindeki organları örten ince bir zardır. Yumurtalık kanseri hücreleri tümörün yüzeyinden kolayca ayrılır. Karın içindeki sıvının doğal akışıyla zarın her yerine taşınır. Bu yüzden hastalık çoğu zaman yumurtalıkla sınırlı kalmaz ve zara ekilir. Tıp dilinde buna peritoneal karsinomatozis ya da periton metastazı denir. Diğer kökenler ve genel kavram için peritoneal karsinomatozis sayfasına bakılabilir.

Hücreler en çok nereye yerleşir?

• Omentum: midenin altından önlük gibi sarkan yağlı zar. Sık tutulur ve kalın bir kitleye dönüşebilir.
• Diyafram altı: özellikle sağ tarafta, karaciğerin üstündeki zar.
• Pelvis tabanı: rahim ile rektum arasındaki çukur.
• İnce ve kalın bağırsağın yüzeyi ile bağırsak askısı.
• Karaciğer ve dalağın yüzeyi.

Hastalık lenf bezlerine de yayılabilir. Karaciğerin içine ya da akciğere yayılım daha seyrektir ve daha ileri bir evreyi gösterir.

Belirtiler: karında sıvı ve şişkinlik

Yumurtalık kanserinin erken belirtileri silik olduğu için "sessiz kanser" olarak anılır. Periton yayılımı geliştiğinde yakınmalar belirginleşir.

• Karında şişlik ve gerginlik, giysilerin bel bölgesinde dar gelmesi.
• Karında sıvı toplanması (asit).
• Çabuk doyma, iştahsızlık ve hazımsızlık.
• Kasıkta ve karnın alt bölümünde baskı ya da ağrı.
• Sık idrara çıkma, kabızlık gibi bağırsak alışkanlığında değişiklik.
• Nefes darlığı; karındaki sıvı diyaframı itebilir ya da akciğer zarında da sıvı birikebilir.

Bu yakınmaların çoğu iyi huylu nedenlerle de ortaya çıkar. Ancak haftalarca süren şişkinlik ve karında sıvı mutlaka araştırılmalıdır.

CA-125 ve tanı nasıl konur?

CA-125 kanda ölçülen bir tümör belirtecidir. Yumurtalık kanserinde çoğu hastada yükselir, ancak tek başına tanı koydurmaz. Endometriozis, myom, adet dönemi, gebelik ve karın zarı iltihabı da değeri artırabilir. Erken evredeki bazı hastalarda ise normal kalabilir.

Tanıda ultrason, karın ve göğüs bilgisayarlı tomografisi (BT), gerektiğinde PET-BT kullanılır. BT'de karın zarında kalınlaşma, omentumda düzensiz kitle ve karın içinde sıvı görülebilir. Kesin tanı patolojiyle konur. Doku örneği ameliyatta, tanısal laparoskopiyle ya da görüntüleme eşliğinde iğneyle alınır. Tanısal laparoskopide hastalığın yaygınlığı da doğrudan görülür.

Kimlerde risk daha yüksektir?

Yumurtalık kanseri çoğunlukla menopoz döneminde ve sonrasında görülür. Ailesinde yumurtalık ya da meme kanseri olan kadınlarda risk artar. BRCA1 ve BRCA2 gibi genlerde kalıtsal değişiklik taşıyanlar yüksek risk grubundadır. Endometriozis öyküsü de bazı alt tiplerde riski artırabilir. Bu nedenle tanı konan hastalarda genetik danışmanlık ve test önerilir. Test sonucu, aile bireylerinin takibini ve tedavi seçimini de etkiler.

Yumurtalık kanseri için toplumda etkili bir tarama testi yoktur. Bu yüzden belirtilerin ciddiye alınması ve yüksek riskli kadınların düzenli izlenmesi önemlidir.

Evreleme nasıl yapılır?

Yumurtalık kanseri FIGO sistemine göre evrelenir. Pelvisin dışında karın zarına yayılım, hastalığı evre III olarak sınıflandırır. Karaciğerin içine, akciğere ya da karın dışı lenf bezlerine yayılım evre IV sayılır. Cerrahlar ayrıca karın zarındaki yayılımı Peritoneal Kanser İndeksi (PCI) ile puanlar.

Periton yayılımı ileri evre demektir, ancak tedavi seçeneği olmadığı anlamına gelmez. Yumurtalık kanseri kemoterapiye çoğu zaman iyi yanıt verir. Karın zarındaki hastalık da cerrahiyle büyük ölçüde temizlenebilir.

Tedaviden ne beklenir?

Tedavinin amacı, karın içinde gözle görülen tümör bırakmamaktır. Buna tam sitoredüksiyon denir. Tam sitoredüksiyon, yumurtalık kanserinde sonucu etkileyen başlıca cerrahi etkendir. Avrupa kılavuzları da bunu ameliyatın ana hedefi olarak tanımlar. Kemoterapi tedavinin ayrılmaz parçasıdır ve tıbbi onkoloji tarafından planlanır.

İyileşme şansı neye bağlıdır?

• Ameliyatın sonunda gözle görülen tümör kalıp kalmaması.
• Hastalığın yaygınlığı (PCI) ve hangi organların tutulduğu.
• Tümörün patolojik tipi; yüksek dereceli seröz tip en sık görülendir, düşük dereceli ve müsinöz tipler farklı davranır.
• Kemoterapiye yanıt ve BRCA gibi genetik özellikler.
• Hastanın yaşı ve genel sağlık durumu.

Periton yayılımı olan yumurtalık kanseri, çoğu hastada uzun süre kontrol altında tutulabilen bir hastalıktır. Ancak nüks eğilimi yüksektir. "Hastalık tümüyle geçer mi?" sorusunun dürüst cevabı şudur: seçilmiş hastada uzun dönem hastalıksız yaşam mümkündür. Bu durum herkes için geçerli değildir. Tek bir ortalama yaşam süresi rakamı, kişinin kendi durumunu yansıtmaz. Hekiminiz beklentiyi sizin hastalığınızın özelliklerine göre konuşur.

OVHIPEC-1 çalışması ne gösterdi?

Bu alandaki temel kanıt, 2018'de yayımlanan çok merkezli randomize OVHIPEC-1 çalışmasıdır. Çalışmaya, önce kemoterapi alan evre III yumurtalık kanseri hastaları alındı. Ara sitoredüksiyon ameliyatına HIPEC eklenen grupta hastalıksız süre ve genel sağkalım daha uzun bulundu. Ortanca genel sağkalımın yaklaşık bir yıl uzadığı bildirildi. Ciddi yan etki oranı iki grupta benzerdi.

Güncel Avrupa uzlaşı raporu, ara sitoredüksiyonda HIPEC'in seçilmiş evre III hastada düşünülebileceğini belirtir. Ancak bu bulgu her hastaya ve her ameliyat zamanlamasına genellenemez.

Yumurtalık kanserinde HIPEC kimlere uygulanır?

Hangi hastanın hangi tedaviyi alacağına tek bir hekim karar vermez. Karar multidisipliner tümör konseyinde verilir. Konseyde genel cerrah, jinekolojik onkoloji, tıbbi onkoloji, radyoloji ve patoloji uzmanları birlikte değerlendirme yapar.

İlk adım ameliyat mı, kemoterapi mi?

Tam sitoredüksiyonun güvenle yapılabileceği hastada ilk adım ameliyattır. Buna primer sitoredüksiyon denir. Hastalık çok yaygınsa ya da genel durum ağır bir ameliyata hazır değilse önce kemoterapi verilir. Buna neoadjuvan kemoterapi denir. Birkaç kürden sonra hastalık küçülmüşse ara sitoredüksiyon ameliyatı yapılır. Kalan kürler ameliyattan sonra tamamlanır.

Ara sitoredüksiyon (neoadjuvan sonrası) ve HIPEC

OVHIPEC-1 çalışmasındaki hasta grubu tam olarak budur. Neoadjuvan kemoterapi almış, evre III hastalığı olan hastalar HIPEC için uygun adaylardır. Bu hastalarda ara ameliyatta tam ya da tama yakın temizlik yapılabilmelidir. HIPEC'in primer ameliyattaki rutin yeri henüz netleşmemiştir ve bu soruyu yanıtlayan çalışmalar sürmektedir. Erken evre hastalıkta HIPEC uygulanmaz.

Nüks hastada seçilmiş durum

Yumurtalık kanseri tedaviden aylar ya da yıllar sonra tekrarlayabilir. Nüks hastada ilk düşünülen sistemik tedavidir. Bazı hastalarda ikinci bir sitoredüksiyon ameliyatı yarar sağlar. Bunun için hastalığın sınırlı olması ve tam temizliğin mümkün görünmesi gerekir. Karında belirgin sıvı olmaması ve genel durumun iyi olması da aranır.

Nüks hastada HIPEC'in yeri tartışmalıdır ve rutin olarak önerilmez. Yalnız seçilmiş hastada, tümör konseyi kararıyla ve tercihen klinik çalışma koşullarında gündeme gelir. Yaygın ve ameliyata uygun olmayan hastalıkta PIPAC tedavisi seçenekler arasında değerlendirilebilir.

Kimler için uygun değildir?

• Tam sitoredüksiyonun yapılamayacağı kadar yaygın hastalık.
• Karaciğerin içinde çok sayıda metastaz ya da karın dışında yaygın hastalık.
• Ağır kalp, akciğer ya da böbrek hastalığı nedeniyle uzun ameliyatı kaldıramayacak genel durum.
• İnce bağırsağın büyük bölümünün tutulduğu ve yeterli bağırsak bırakılamayacak durum.

Ameliyat nasıl yapılır?

Ameliyat genel anestezi altında, karın orta hattan açılarak yapılır. Uzun ve kapsamlı bir girişimdir. İki aşamadan oluşur: tümörün temizlenmesi ve uygun hastada HIPEC.

Sitoredüktif cerrahi

İlk aşamada karın içi baştan sona incelenir ve PCI puanı belirlenir. Ardından görünen tüm tümör dokusu çıkarılır. Yayılıma göre şu adımlar gerekebilir:

• Rahim, iki yumurtalık ve tüplerin çıkarılması.
• Omentumun çıkarılması.
• Tutulan karın zarı bölümlerinin soyulması (peritonektomi).
• Tutulan bağırsak bölümünün çıkarılması ve uçların birleştirilmesi.
• Diyafram, dalak ya da karaciğer yüzeyindeki odakların temizlenmesi.
• Gerekirse lenf bezlerinin çıkarılması.

Bağırsak birleştirme yerini korumak için bazı hastalarda geçici bir stoma açılabilir.

Jinekolojik onkoloji ile ortak planlama

Yumurtalık kökenli hastalıkta ameliyat planı tümör konseyinde yapılır ve ameliyat jinekolojik onkologla birlikte gerçekleştirilir. Hangi organların çıkarılacağı, ameliyatın zamanlaması ve kemoterapi sırası bu toplantıda belirlenir. Ameliyatın kapsamı ve olası sonuçları hastayla ayrıntılı olarak konuşulur.

Doç. Dr. Tayfun Bişgin, periton yüzey kanserlerinde sitoredüktif cerrahi ve HIPEC ameliyatlarını kendisi yapan bir genel cerrahtır. 2020'de Madrid'deki Fuenlabrada Hastanesi'nde misafir öğretim üyesi olarak bulunmuş ve bu alanda gözlemci sertifikası almıştır.

HIPEC aşaması

Tümör temizliği bittikten sonra karın içine kateterler yerleştirilir. Yaklaşık 40–43 derecede ısıtılmış kemoterapi ilacı, bir makine yardımıyla karın içinde dolaştırılır. Bu aşama genellikle doksan dakika kadar sürer. Isı, ilacın tümör hücresine etkisini artırır. İlaç doğrudan karın zarına temas ettiği için gözle görülmeyen hücreleri hedefler. Yöntemin ayrıntıları sıcak kemoterapi (HIPEC) sayfasında anlatılır.

Hekimin bu konudaki çalışması

Doç. Dr. Tayfun Bişgin, yumurtalık kökenli karın zarı yayılımı nedeniyle sitoredüktif cerrahi ve HIPEC uygulanan hastaları inceleyen bir çalışmada yer aldı. Çalışma, kandan basitçe hesaplanan inflamasyon belirteçlerinin ameliyat sonrası komplikasyonları öngörüp öngöremeyeceğini araştırdı. Bu belirteçler kandaki nötrofil, lenfosit ve trombosit sayılarının birbirine oranından elde edilir. Ölçümler ameliyattan önceki hafta içinde ve ameliyattan sonraki ilk günlerde yapıldı. İlk altı ay içinde gelişen komplikasyonlar değerlendirildi. Belirteçlerin, komplikasyon gelişen hastaları ölçülebilir düzeyde ayırt edebildiği görüldü. Bu ayırt etme gücü ameliyattan sonraki beşinci günde daha yüksekti. Bu tür basit kan testleri, yakın takip gereken hastanın erken fark edilmesine yardımcı olabilir. Çalışma 2026 yılında Journal of Surgical Oncology dergisinde yayımlandı ve kaynakçada yer alır. Hekimin tüm çalışmaları akademik yayınlar sayfasında listelenir.

Ameliyat sonrası iyileşme

Hastanede ilk günler

Hasta ameliyattan sonra genellikle ilk gün ya da günlerde yoğun bakımda izlenir. Ağrı kontrolü için çoğu hastada epidural kateter kullanılır. Ameliyat günü ya da ertesi gün yatakta oturtulur, ardından yürütülür. Beslenmeye, bağırsaklar çalıştıkça kademeli olarak geçilir. Bu süreçte gerekirse damardan beslenme desteği verilir. Hastanede kalış ameliyatın kapsamına göre çoğunlukla bir ila iki hafta sürer.

Evde iyileşme

• İlk haftalarda ağır kaldırmaktan kaçınılır, yürüyüş her gün sürdürülür.
• Az ve sık beslenme önerilir; yeterli protein yara iyileşmesini destekler.
• Pıhtı önleyici iğneler hekimin önerdiği süre boyunca kullanılır.
• Ateş, artan karın ağrısı, kusma ya da yarada akıntı olursa beklemeden hastaneye başvurulur.

Günlük hayata dönüş çoğu hastada dört ila sekiz hafta içinde olur. Yorgunluk birkaç ay sürebilir ve zamanla azalır.

Kemoterapi ve takip

İyileşme tamamlanınca kemoterapiye tıbbi onkoloji tarafından devam edilir. Uygun hastalarda bakım (idame) tedavisi de planlanır. Takipte muayene, CA-125 ölçümü ve gerektiğinde BT kullanılır. Kontroller ilk yıllarda daha sık, sonra daha seyrek yapılır. Kontrollerde CA-125 değerinin yeniden yükselmesi, nüksün erken işareti olabilir ve görüntülemeyle araştırılır.

Bu süreçte duygusal destek de tedavinin bir parçasıdır. Hasta ve yakınları sorularını her kontrolde sorabilir. Gerektiğinde psikolojik destek ve beslenme danışmanlığı planlanır.

Riskler ve yan etkiler

Sitoredüktif cerrahi ve HIPEC büyük bir ameliyattır ve riskleri vardır. Bu riskler ameliyat kararından önce hastayla açıkça konuşulur.

• Bağırsak birleştirme yerinde kaçak (anastomoz kaçağı).
• Karın içinde apse ya da sıvı birikimi.
• Kanama ve kan nakli gereksinimi.
• Bağırsakların geç çalışması.
• Diyafram cerrahisinden sonra akciğer zarında sıvı ve zatürre.
• Kemoterapi ilacına bağlı böbrek işlevinde bozulma ya da kan değerlerinde düşme.
• Yara enfeksiyonu ve bacak toplardamarında pıhtı.

Bazı komplikasyonlar yeniden ameliyat gerektirebilir. Riskler hastalığın yaygınlığı, çıkarılan organ sayısı ve genel durumla birlikte artar. Bu nedenle ameliyat deneyimli bir ekip ve yoğun bakım desteğiyle planlanır. Komplikasyonun erken fark edilmesi, sonucu olumlu etkiler.

Rahim ve yumurtalıklar çıkarıldığında gebelik mümkün olmaz. Menopoza girmemiş kadınlarda menopoz belirtileri başlar. Bu konular da ameliyattan önce hastayla konuşulur.

Yumurtalık kanseri ameliyatı ve HIPEC ücreti neye göre belirlenir?

Yumurtalık kanseri ameliyatı ve HIPEC ücreti tek bir rakamla ifade edilemez; tedaviden tedaviye değişir. Uygulanacak yöntem, hastalığın yaygınlığı, ameliyatın kapsamı, yoğun bakım ve hastanede kalış süresi ve sigorta kapsamınız belirleyicidir. Size hangi tedavinin uygun olduğu muayeneden sonra belli olur; ücret bilgisi de bu değerlendirme ve hekiminizle yapacağınız görüşmenin ardından netleşir.

Ücreti etkileyen faktörler

• Primer ya da ara sitoredüksiyon olması ve HIPEC eklenip eklenmediği.
• Hastalığın yaygınlığı ve çıkarılan organ sayısı.
• Ameliyatın süresi ve kullanılan sarf malzemeleri.
• Yoğun bakım ve hastanede kalış süresi.
• Stoma açılması ya da damardan beslenme gibi ek gereksinimler.
• Ameliyattan sonraki kontroller ve görüntüleme.

SGK ve özel sağlık sigortası kapsamı

Muayene ve tedavi SGK anlaşması kapsamında değildir. Özel sağlık sigortanızın kapsamı için hastanenin hasta hizmetleri birimiyle görüşebilirsiniz.

Sık sorulan sorular

Yumurtalık kanserinin karın zarı yayılımı hakkında sık sorulan sorular aşağıdadır. Bölümün tamamı için karın zarı kanserleri sayfasına bakılabilir.