PIPAC (Basınçlı Aerosol Kemoterapi) Tedavisi

PIPAC nedir?

PIPAC, İngilizce "Pressurized Intraperitoneal Aerosol Chemotherapy" ifadesinin kısaltmasıdır. Türkçesi basınçlı intraperitoneal aerosol kemoterapidir. Halk arasında PIPAC tedavisi ya da basınçlı aerosol kemoterapi diye anılır. Kemoterapi ilacı, laparoskopiyle karın içine sis (aerosol) halinde ve basınç altında verilir. Yöntem ilk kez 2010'lu yılların başında uygulanmıştır ve son yıllarda giderek yaygınlaşmaktadır. Karın zarına yayılan kanserlerin genel çerçevesi karın zarı kanserleri bölümünde anlatılır.

Basınçlı aerosol kemoterapi nasıl etki eder?

Karın zarı, damardan verilen kemoterapinin zor ulaştığı bir yüzeydir. Bu nedenle karın zarındaki tümörler, damardan tedaviye çoğu zaman sınırlı yanıt verir. PIPAC'ta ilaç doğrudan tümörün bulunduğu yüzeye ulaştırılır. Basınç, ilacın dokuya daha derin işlemesine yardım eder. Sis halinde verilmesi ise ilacın karın içine daha eşit dağılmasını sağlar. Kullanılan ilaç miktarı, damardan verilen dozun küçük bir bölümüdür. Bu yüzden genel yan etkiler çoğu hastada hafif kalır.

İşlem laparoskopik olduğu için karın açılmaz ve tekrar tekrar yapılabilir. Her seansta karın içi kamerayla doğrudan görülür. Böylece hastalığın gidişi yalnızca görüntülemeyle değil, gözle ve biyopsiyle de izlenir. Bu özellik, PIPAC'ı karın zarı hastalığının takibinde de değerli kılar.

Bilimsel kanıt ne durumda?

PIPAC görece yeni bir yöntemdir ve hakkındaki bilgiler hızla birikmektedir. Sistematik derlemeler, yöntemin uygulanabilir ve genellikle iyi tolere edilen bir işlem olduğunu göstermiştir. Tekrarlanan seanslardan sonra alınan biyopsilerde, hastaların bir bölümünde tümör gerilemesi bildirilmiştir. Bununla birlikte, yaşam süresine etkisini gösteren büyük randomize çalışmalar henüz tamamlanmamıştır. Uluslararası derlemeler, PIPAC'ın bugün için ağırlıklı olarak yaygın ve ameliyata uygun olmayan hastalıkta kullanılmasını önerir. Yeni kullanım alanları ise klinik çalışmalarla araştırılmaktadır.

Doç. Dr. Tayfun Bişgin, PIPAC'ın mide kanserinde dünyadaki kullanımını inceleyen uluslararası anket çalışmasında PIPAC Collaborative Group üyesi olarak yer aldı. Anketi 28 ülkede 62 merkezden 80 hekim yanıtladı. Hasta seçiminde, tedavi amacında ve yanıtın değerlendirilmesinde merkezler arasında belirgin farklar görüldü. Yöntemin standartlaşmasının önündeki temel engel, yüksek kaliteli ileriye dönük çalışmaların azlığı olarak belirlendi. Çalışma 2026'da European Journal of Surgical Oncology dergisinde yayımlandı.

PIPAC'ın HIPEC'ten farkı nedir?

Kısacası HIPEC, tümörün ameliyatla tamamen çıkarılabildiği hastada uygulanır. PIPAC ise tam temizliğin mümkün olmadığı yaygın hastalıkta düşünülür. İki yöntem birbirinin rakibi değil, farklı hasta gruplarına yönelik seçeneklerdir. HIPEC'in ayrıntıları sıcak kemoterapi (HIPEC) sayfasında anlatılır.

Tedaviden ne beklenir?

PIPAC'ın temel amacı, karın zarındaki hastalığı kontrol altına almak ve yaşam kalitesini korumaktır. Karında sıvı birikmesi (asit) ve buna bağlı şişkinlik, bu hastalarda sık görülen yakınmalardır. Tekrarlanan seanslar, bazı hastalarda sıvı birikimini azaltabilir. Çalışmalarda, tekrarlanan seanslardan sonra alınan biyopsilerde hastaların bir bölümünde tümör gerilemesi bildirilmiştir. Yaşam süresine etkisi ise henüz büyük randomize çalışmalarla netleşmemiştir. Bu konudaki araştırmalar sürmektedir.

Yaşam kalitesi

PIPAC'ta karın açılmadığı için hastalar kısa sürede günlük yaşamlarına döner. Seanslar arasında çoğu hasta evinde, ailesiyle birlikte zaman geçirir. Karındaki şişkinliğin azalması, nefes almayı ve beslenmeyi kolaylaştırabilir. Tedavi planı yapılırken hastanın kendi öncelikleri de dikkate alınır. Bazı hastalar için hastalığın kontrolü, bazıları için belirtilerin hafiflemesi öne çıkar.

PIPAC ile hastalık tamamen geçer mi?

Bu soruya dürüst cevap vermek gerekir. PIPAC, çoğu hastada hastalığı tamamen yok etmeyi değil, kontrol altında tutmayı amaçlar. Karın zarı kanseri ancak seçilmiş hastalarda uzun dönem kontrol altına alınabilir. Bunun için çoğu zaman tümörün ameliyatla tamamen çıkarılabilmesi gerekir. PIPAC'a iyi yanıt veren bir hasta grubunda tümör yükü azalır. Bu hastalarda daha sonra sitoredüktif cerrahi ve HIPEC seçeneği yeniden değerlendirilebilir. Buna ameliyata uygun hale getirme denir. Ancak bu her hastada mümkün değildir ve önceden söz verilemez.

İyileşme şansı neye bağlıdır?

Karın zarı yayılımında seyri belirleyen etkenler PIPAC hastalarında da geçerlidir:

• Kanserin kökeni. Mide, kolon, yumurtalık, apendiks ve mezotelyoma kökenli hastalıkların seyri birbirinden farklıdır.
• Hastalığın yaygınlığı (PCI). Tümör yükü azaldıkça kontrol şansı artar.
• Tümörün biyolojisi. Yavaş büyüyen tümörler daha uzun süre kontrol altında kalabilir.
• Tedaviye yanıt. Seanslar arasında alınan biyopsilerde gerileme görülmesi olumlu bir işarettir.
• Genel durum. Beslenmesi iyi ve günlük işlerini yapabilen hastalar tedaviyi daha iyi tolere eder.
• Tam sitoredüksiyon olasılığı. PIPAC sonrası ameliyata uygun hale gelen hastalarda seyir değişebilir.

Çalışmalarda bildirilen sonuçlar, kökene ve hastalığın yaygınlığına göre geniş bir aralıkta değişir. Bu yüzden tek bir ortalama süre vermek yanıltıcı olur. Karın zarı yayılımında yaşam süresini belirleyen etkenler peritoneal karsinomatozis sayfasında ayrıntılı anlatılır.

Kimler için uygundur?

PIPAC kimlere uygulanır?

• Karın zarına yaygın yayılım nedeniyle tam sitoredüksiyonun mümkün olmadığı hastalar.
• Mide, kolon, rektum, yumurtalık ve apendiks kökenli yayılımlar ile periton mezotelyoması.
• Damardan kemoterapiye rağmen karın zarı hastalığı ilerleyen hastalar.
• Karında tekrarlayan sıvı birikimi (asit) olan seçilmiş hastalar.
• Tümörün küçültülerek ileride ameliyata uygun hale getirilmesi hedeflenen hastalar.

Hasta seçimi için uluslararası uzmanların katıldığı bir uzlaşı çalışması (Delphi konsensüsü) yayımlanmıştır. Bu çalışma, PIPAC'a uygunluk ölçütlerini standart hale getirmeyi amaçlar ve değerlendirmede yol gösterir.

Kimlere uygulanmaz?

• Bağırsak tıkanıklığı olan hastalar.
• Önceki ameliyatlara bağlı yoğun yapışıklık nedeniyle karına güvenle girilemeyen hastalar.
• Karın dışında yaygın ve hızlı ilerleyen metastazı olan hastalar.
• Genel durumu ağır bozuk ve yatağa bağımlı hastalar.
• Böbrek, karaciğer ya da kemik iliği işlevi ciddi bozuk olan hastalar.

Kökene göre PIPAC'ın yeri

Bu tablo genel bir çerçevedir. Her hastanın durumu, önceki tedavileri ve beklentileri ayrı ayrı ele alınır.

Karar nasıl verilir?

Uygunluk kararı, cerrah, tıbbi onkolog, radyolog ve patoloğun katıldığı multidisipliner tümör konseyinde verilir. Yumurtalık kökenli hastalarda jinekolojik onkoloji de bu değerlendirmeye katılır. Konseyde kanserin kökeni, daha önce alınan tedaviler, görüntüleme bulguları ve hastanın genel durumu birlikte ele alınır. Tam sitoredüksiyon mümkün görünüyorsa önce sitoredüktif cerrahi ve HIPEC seçeneği konuşulur. PIPAC, bu mümkün olmadığında öne çıkar.

Bazı hastalarda görüntüleme, karın zarındaki hastalığın gerçek yaygınlığını tam gösteremez. Küçük odaklar BT'de görülmeyebilir. Bu durumda ilk PIPAC seansı aynı zamanda tanısal bir değerlendirme işlevi görür. Kamerayla yapılan inceleme ve PCI puanı, tedavi planının yeniden şekillenmesine yardım eder.

PIPAC nasıl yapılır?

PIPAC işlemlerini hastanemizde Doç. Dr. Tayfun Bişgin uygular. İşlem ameliyathanede, genel anestezi altında yapılır. İşlem sabahı aç gelinir ve hasta çoğunlukla aynı gün yatırılır.

İşlemden önce hazırlık

• Güncel BT ve kan tetkikleri istenir; böbrek ve karaciğer işlevleri kontrol edilir.
• Damardan kemoterapi alınıyorsa son kür ile PIPAC arasındaki süre ayarlanır.
• Kullanılan ilaçlar, özellikle kan sulandırıcılar hekime bildirilir.
• Önceki ameliyat raporları getirilir; yapışıklık riski bu bilgilerle öngörülür.

İşlemin adımları

Karın duvarına genellikle iki küçük delik açılır ve karın içi karbondioksit gazıyla şişirilir. Kamerayla karın zarı incelenir ve hastalığın yaygınlığı PCI ile puanlanır. Karında sıvı varsa boşaltılır ve incelemeye gönderilir. Karın zarından birkaç parça biyopsi alınır. Bu biyopsiler, sonraki seanslarda tedaviye yanıtı ölçmek için kullanılır.

Ardından özel bir püskürtücü (nebülizör) karın içine yerleştirilir. Kemoterapi ilacı bu püskürtücüyle basınç altında sis haline getirilir ve karın içine verilir. Sis, yaklaşık 30 dakika karın içinde bekletilir. Sonra gaz, kapalı bir filtre sistemiyle güvenli biçimde boşaltılır ve delikler kapatılır. İlaç verilirken ameliyathane ekibi odadan çıkar ve süreci dışarıdan izler. Bu önlem, çalışanların ilaçla temasını engeller.

Kaç seans yapılır, işlem ne kadar sürer?

Bir PIPAC işlemi genellikle 1-2 saat sürer. Seanslar çoğunlukla 6 haftada bir tekrarlanır. Yanıtı değerlendirebilmek için en az üç seans planlanır. Yanıt iyi ise seanslar sürdürülebilir. Hastalık ilerliyorsa plan yeniden gözden geçirilir. Toplam seans sayısı kişiye göre değişir ve tümör konseyinde belirlenir.

Damardan kemoterapiyle birlikte planlama

PIPAC, çoğu hastada damardan verilen kemoterapiyle birlikte planlanır. Damardan tedavi karın dışındaki hastalığı da hedefler. PIPAC ise karın zarına yoğunlaşır. İki tedavinin zamanlaması tıbbi onkoloji ile birlikte ayarlanır. Bu yaklaşım bazen iki yönlü tedavi olarak adlandırılır. İlacın türü, kanserin kökenine göre tümör konseyinde belirlenir.

Ekip ve hastane

PIPAC işlemini Doç. Dr. Tayfun Bişgin uygular; işlem bir ekip çalışmasıyla yürütülür. Cerraha anestezi, ameliyathane hemşireliği, patoloji ve tıbbi onkoloji eşlik eder. Biyopsilerin yorumlanması, deneyimli bir patoloğun değerlendirmesini gerektirir. Hastanemizde PIPAC uygulanmaktadır ve işlem kapalı sistem güvenlik önlemleriyle yapılır. Hasta, seanslar boyunca aynı ekip tarafından izlenir.

PIPAC sonrası iyileşme

PIPAC'tan sonra çoğu hasta aynı gün yürür ve ağızdan beslenmeye başlar. Hastanede kalış genellikle 1-2 gündür. İlk günlerde delik yerlerinde hassasiyet, hafif karın ağrısı, bulantı ve halsizlik olabilir. Bu yakınmalar çoğunlukla basit ilaçlarla birkaç gün içinde geçer. Omuzda hissedilen ağrı, karına verilen gaza bağlı olabilir ve kendiliğinden düzelir.

Evde dikkat edilecekler

• Hafif yürüyüşlerle günlük işlere birkaç gün içinde dönün.
• İlk iki hafta ağır kaldırmaktan kaçının.
• Delik yerlerini temiz ve kuru tutun.
• Az ve sık öğünlerle, proteinden zengin beslenin.
• Ateş, giderek artan karın ağrısı, kusma ya da gaz ve dışkı çıkaramama olursa hemen başvurun.

Yanıt nasıl izlenir?

Her seansta alınan biyopsiler, tümörün ne kadar gerilediğini gösteren bir puanlama sistemiyle değerlendirilir. Buna periton regresyon derecelendirme skoru (PRGS) denir. Seanslar arasında BT ve tümör belirteçleriyle de yanıt izlenir. Karındaki sıvının azalıp azalmadığı ve hastanın yakınmaları da önemlidir. Sonuçlar tümör konseyinde değerlendirilir ve sonraki adım planlanır.

Seanslar arasında günlük yaşam

Seanslar arasındaki haftalarda çoğu hasta evinde, günlük işlerini sürdürerek yaşar. Yürüyüş gibi hafif egzersizler kas gücünü ve iştahı korur. Beslenme, tedaviye dayanıklılığın temelidir ve gerekirse diyetisyen desteği alınır. Karında yeniden şişkinlik, iştahsızlık ya da kilo kaybı olursa bir sonraki seans beklenmeden hekime haber verilir. Seans tarihleri, damardan kemoterapi takvimiyle uyumlu olacak biçimde önceden planlanır.

Riskler ve yan etkiler

PIPAC, küçük kesilerle yapılan ve genellikle iyi tolere edilen bir işlemdir. Ciddi komplikasyonlar çalışmalarda seyrek bildirilmiştir. Yine de her girişim gibi riskleri vardır:

• Karın ağrısı, bulantı ve geçici halsizlik.
• Karın içinde kanama ya da delik yerinde enfeksiyon.
• Nadiren bağırsak yaralanması ya da delinmesi.
• Kemoterapiye bağlı geçici kan değeri, böbrek ya da karaciğer işlevi değişiklikleri.
• Bağırsak çalışmasında geçici yavaşlama.
• Karında sıvı birikiminin geçici olarak artması.

Bazı hastalarda önceki ameliyatlara bağlı yapışıklıklar nedeniyle karın içi yeterince görülemez. Bu durumda güvenlik için ilaç verilmeden işlem sonlandırılabilir. Seans sayısı arttıkça karın içindeki yapışıklıklar da artabilir. Bu yüzden her seanstan önce hastanın genel durumu ve kan değerleri yeniden kontrol edilir. Ciddi bir yan etki gelişirse sonraki seans ertelenir ya da plan değiştirilir.

PIPAC damardan kemoterapiden daha mı ağır?

PIPAC'ta kullanılan ilaç miktarı düşük olduğu için kemoterapiye bağlı genel yan etkiler çoğu hastada hafiftir. Buna karşın her seans genel anestezi ve laparoskopi gerektirir. Bu yüzden anesteziye ve karın içine girişe bağlı riskler de hesaba katılır. Damardan kemoterapiyle aynı dönemde uygulandığında yan etkiler üst üste binebilir. Bu nedenle iki tedavinin zamanlaması dikkatle ayarlanır ve hasta her seansta yeniden değerlendirilir.

PIPAC tedavisi ücreti neye göre belirlenir?

PIPAC tedavisi ücreti tek bir rakamla ifade edilemez; tedaviden tedaviye değişir. Uygulanacak yöntem, hastalığın yaygınlığı, ameliyatın kapsamı, yoğun bakım ve hastanede kalış süresi ve sigorta kapsamınız belirleyicidir. Size hangi tedavinin uygun olduğu muayeneden sonra belli olur; ücret bilgisi de bu değerlendirme ve hekiminizle yapacağınız görüşmenin ardından netleşir.

Ücreti etkileyen faktörler

• Planlanan ve uygulanan seans sayısı.
• Her seansta kullanılan tek kullanımlık püskürtücü ve kapalı sistem malzemeleri.
• Biyopsi ve patoloji incelemeleri.
• Hastanede kalış süresi.
• Seanslar arasında yapılan BT ve kan tetkikleri.
• Damardan kemoterapiyle birlikte yürütülen planın kapsamı.

SGK ve özel sağlık sigortası kapsamı

Muayene ve tedavi SGK anlaşması kapsamında değildir. Özel sağlık sigortanızın kapsamı için hastanenin hasta hizmetleri birimiyle görüşebilirsiniz.

Sık sorulan sorular