İleri ve Nüks Rektum Kanseri (Pelvik Ekzenterasyon)

Nüks ve lokal ileri rektum kanseri nedir?

Rektum, kalın bağırsağın leğen kemiği (pelvis) içinde kalan son 15 santimetrelik bölümüdür. Bu dar alanda mesane, prostat, rahim, vajina, sakrum ve büyük sinirler birbirine çok yakındır. Rektum kanseri bu yüzden iki biçimde zor bir tabloya dönüşebilir. Tümör ilk tanıda komşu organlara ilerlemiş olabilir ya da başarılı bir tedaviden sonra aynı bölgede yeniden çıkabilir. Bu sayfa her iki durumu ve çözüm ameliyatlarını anlatır. İlk tanıdaki standart tedavi rektum kanseri ameliyatı sayfasında, hastalığın genel çerçevesi kolorektal kanser sayfasında ele alınır. Bu ameliyatlar kolorektal cerrahi biriminin alanıdır.

Nüks (tekrarlayan) ve lokal ileri rektum kanseri nedir?

Lokal ileri rektum kanseri, tümörün rektum duvarını aşıp komşu organ ya da yapılara doğrudan yayılmasıdır; tıp dilinde T4 olarak adlandırılır. Yayılım önde mesane, prostat, rahim ya da vajinaya olabilir. Arkada sakrum (kuyruk sokumunun üstündeki kemik) ve sinir köklerine, yanlarda pelvis yan duvarına uzanabilir.

Nüks rektum kanseri, daha önce ameliyatla çıkarılmış tümörün pelviste yeniden belirmesidir. Halk arasında "kanserin tekrarlaması" ya da "kanserin geri gelmesi" diye anılır. Rektum kanseri nüks eder mi sorusunun yanıtı evettir. Ancak kemoradyoterapi ve total mezorektal eksizyon ile bu oran belirgin düşmüştür. Kılavuzlara göre pelvis içi nüks günümüzde hastaların yaklaşık yüzde 5 ile 10'unda görülür. Kolon kanseri de tekrarlayabilir; ancak kolon nüksü daha çok karaciğer ve akciğerde görülür, pelvis içi nüks rektuma özgüdür.

Kanser kaç yıl sonra nüks eder? Nükslerin büyük bölümü ilk üç yıl içinde ortaya çıkar; beş yıldan sonra görülmesi nadirdir. Bu yüzden takip programı ilk üç yılda sık, sonraki iki yılda seyrektir.

Nüks belirtileri ve takip

Pelvis içi nüks başlangıçta çoğu zaman belirti vermez ve takip tetkiklerinde yakalanır. Belirti veren hastada şu yakınmalar görülür:

• Makat, kuyruk sokumu ya da kalçaya vuran, geceleri artan sürekli ağrı.
• Bacağa yayılan ağrı ya da uyuşma; sinir köküne baskının işaretidir.
• Dışkılama düzeninde değişiklik, kanama ya da makattan akıntı.
• İdrar yakınmaları, tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu, idrardan gaz gelmesi.
• Vajinadan akıntı ya da kanama.
• Kan tahlilinde tümör belirteci (CEA) yükselmesi.

Rektum kanseri ameliyatından sonra düzenli takip bu yüzden önemlidir. Kılavuzlar ilk üç yıl her 3-6 ayda bir muayene ve CEA ölçümü önerir. Yılda bir bilgisayarlı tomografi ve ilk yıl kolonoskopi takibin parçasıdır. Şüphe durumunda pelvis manyetik rezonans görüntülemesi ve PET-BT yapılır; mümkünse biyopsiyle doğrulanır.

Tedaviden ne beklenir?

Hedef, tümörü çevresinde temiz bir doku sınırıyla, tek parça halinde ve tamamen çıkarmaktır; buna R0 rezeksiyon denir. Temiz sınır sağlanan hastada uzun süreli hastalıksız yaşam mümkündür. Sınırda tümör kalan hastada ise nüks yeniden gelişebilir. Bu yüzden ameliyatın genişliği tümörün yayılımına göre planlanır ve gerekirse komşu organlar feda edilir.

Tedavinin ikinci hedefi belirtileri gidermektir. Pelvis içinde büyüyen tümör sürekli ağrı, tıkanıklık, kanama ve fistül yapabilir. Tümörün çıkarılması bu yakınmaları ortadan kaldırır ya da hafifletir. Üçüncü hedef, kalıcı stoma ve diğer değişikliklere rağmen hastanın bağımsız ve etkin bir yaşam sürmesidir. Bu üç hedef, ameliyat öncesi görüşmede hastayla ve ailesiyle açıkça konuşulur; beklentiler gerçekçi biçimde ortaya konur.

İyileşme şansı neye bağlıdır?

• Temiz cerrahi sınır (R0): sonucu belirleyen başlıca etkendir. Uluslararası PelvEx verilerine göre nüks rektum kanserinde temiz sınır sağlanan hastalarda üç yıllık sağkalım yaklaşık yüzde 55'tir; sınır tutulumunda bu oran yaklaşık yarıya iner.
• Lokal ileri ilk tümör mü, nüks mü: ilk tümörde temiz sınır elde etmek daha kolaydır ve sonuçlar daha iyidir.
• Uzak yayılım: karaciğer ya da akciğerde sınırlı ve tedavi edilebilir yayılım ameliyata engel değildir; yaygın yayılımda ameliyat sağkalımı uzatmaz.
• Ameliyat öncesi tedaviye yanıt: kemoradyoterapiyle küçülen tümör daha güvenli çıkarılır.
• Genel sağlık ve beslenme durumu: uzun ameliyatı kaldırabilecek kalp, akciğer ve böbrek işlevi gerekir.

Bu oranlar büyük merkez serilerinin ortalamasıdır. Sizin durumunuza özgü beklenti, görüntüleme ve patoloji sonuçlarıyla birlikte muayenede konuşulur.

Kimler için uygundur?

Kimler yeniden ameliyat edilebilir?

Nüks kanser nasıl tedavi edilir sorusunun yanıtı, nüksün yerine ve yayılımına göre değişir. Tedavi kararı tek bir hekimin değil, tümör kurulunun kararıdır. Kurulda cerrah, tıbbi onkolog, radyasyon onkoloğu, radyolog ve patolog birlikte değerlendirir. Yeniden ameliyat için şu koşullar aranır:

• Tümörün pelvis içinde sınırlı kalması ya da uzak yayılımın tedavi edilebilir olması.
• Görüntülemede tümörün tüm kenarlarının temiz çıkarılabileceğinin öngörülmesi.
• Hastanın 6-12 saat sürebilen bir ameliyatı ve uzun iyileşmeyi kaldırabilecek durumda olması.
• Hastanın kalıcı stoma, idrar stoması ve cinsel işlev değişikliği gibi sonuçları bilerek kabul etmesi.

Ameliyat uygun olmayan hastada seçenekler bitmez. Daha önce radyoterapi almamış hastaya kemoradyoterapi verilir. Daha önce almış hastada yeniden ışınlama ya da ameliyat sırasında ışınlama değerlendirilir. Kemoterapi ve ağrı tedavisi, hastalığı kontrol altında tutmanın ve yaşam kalitesini korumanın parçasıdır.

Ameliyat öncesi hazırlık

Tüm hastalarda pelvis manyetik rezonansı, toraks ve karın tomografisi, PET-BT ve kolonoskopi yapılır. Daha önce radyoterapi almamış hastada ameliyattan önce 5-6 haftalık kemoradyoterapi uygulanır ve 8-12 hafta beklenir. Beslenme desteği, kansızlığın düzeltilmesi, sigaranın bırakılması ve solunum egzersizleri bu dönemde başlar. Stoma yeri ameliyattan önce stoma hemşiresiyle birlikte işaretlenir.

Pelvik ekzenterasyon nasıl yapılır?

Pelvik ekzenterasyon nedir, nasıl yapılır?

Pelvik ekzenterasyon ne demek? Sözcük "boşaltma" anlamına gelir. Pelvik ekzenterasyon ameliyatı, rektum ile birlikte tümörün yayıldığı komşu organların tek parça halinde çıkarılmasıdır. Ekzenterasyon neden gerekir? Tümör komşu organa yapışmışsa, organı tümörden ayırmaya çalışmak sınırda tümör bırakır. Bu yüzden organ tümörle birlikte alınır. Ameliyatın üç tipi vardır.

Ameliyat genel anestezi altında, karından ve perineden (makat çevresi) iki yoldan yapılır. Karın aşaması açık ya da robotik yaklaşımla yürütülür; robotik sistem dar pelviste görüşü artırır. Önce üreterler ve büyük damarlar bulunur ve korunur. Tümör, komşu organlarla birlikte, kenarlarına dokunulmadan serbestleştirilir. Perineden ikinci kesiyle parça bütün halinde çıkarılır. Mesane alınmışsa, ince bağırsaktan hazırlanan bir kanalla (ileal kondüit) idrar karın duvarına ağızlaştırılır. Bağırsak için kalıcı kolostomi açılır. Boşalan pelvis, karın duvarından ya da uyluktan taşınan kas-deri flebiyle doldurulur ve kapatılır. İşlem 6-12 saat sürer. Pelvik ekzenterasyon hastane ameliyathanesinde yapılır.

Hekimin bu konudaki çalışması

Doç. Dr. Tayfun Bişgin, rektum kanserinde pelvik ekzenterasyonun endikasyonları, teknikleri ve sonuçlarını değerlendiren çalışmasını 2022 yılında Turkish Journal of Colorectal Disease dergisinde yayımlamıştır (doi: 10.4274/tjcd.galenos.2021.2021-12-8). Lokal nüks özelinde pelvik ekzenterasyonu ele alan Türkçe derlemesi ise 2021'de Kanser Gündemi Dergisi'nde yayımlandı. Çalışma, hasta seçiminde görüntülemenin yeri, temiz cerrahi sınırın önemi ve çok disiplinli ekip yaklaşımını ele alır. Bu sayfadaki yöntem ve beklenti ifadeleri, bu çalışmaya ve kaynakçadaki uluslararası kılavuz ile PelvEx verilerine dayanır. Hekimin tüm çalışmaları akademik yayınlar sayfasında listelenir.

Sakrektomi ile en-blok rezeksiyon

Tümör arkaya, sakruma uzanmışsa kemiğin tutulan bölümü tümörle birlikte tek parça (en blok) çıkarılır; buna sakrektomi denir. Kesilen düzey tümörün yüksekliğine göre belirlenir. Alt düzey sakrektomide pelvisin taşıyıcı bütünlüğü korunur ve hasta yürümeye devam eder. Daha yüksek düzeylerde ortopedi ya da omurga cerrahisi ekibiyle birlikte planlama ve gerekirse kemik sabitleme yapılır. Sakrumdan geçen sinir köklerinin bir bölümü kesilebilir; bu durum mesane, bağırsak ve cinsel işlevi etkileyebilir. Hangi köklerin feda edileceği ameliyattan önce hastayla konuşulur. Hekimin yer aldığı ekip, sakrektomi sonuçlarını ve nüks rektum kanserinde sakral rezeksiyonla birlikte yapılan pelvik ekzenterasyon deneyimini 2021 ve 2022'de ulusal kongrelerde sundu.

Ekip ve hastane olanakları

Bu ameliyatlar, genişliğine göre üroloji, jinekoloji, ortopedi ve plastik cerrahi uzmanlarının aynı seansta katıldığı bir ekip işidir. Periton (karın zarı) tutulumu olan seçilmiş hastada hastanede HIPEC (ameliyat sırasında ısıtılmış karın içi kemoterapi) uygulanabilir. Yoğun bakım, girişimsel radyoloji ve stoma hemşireliği desteği ameliyat sonrası dönemin parçasıdır.

Ameliyat sonrası iyileşme

Çoklu stoma, rekonstrüksiyon ve uzun iyileşme

Total ekzenterasyondan sonra karın duvarında iki stoma bulunur: biri dışkı için kolostomi, diğeri idrar için ürostomi. Her ikisi de kalıcıdır ve torbayla yönetilir. Stoma bakımı, torba değişimi ve beslenme ilkeleri kolostomi ve ileostomi sayfasında ayrıntılı anlatılır. Arka ekzenterasyonda mesane korunduğu için yalnızca kolostomi vardır.

Flep ile kapatılan perine bölgesi ilk haftalarda korunur; sırtüstü ve yan yatış önerilir, uzun oturmaya ara verilir. Flebin alındığı karın duvarı ya da uyluk bölgesinde ikinci bir yara bulunur. Drenler 1-2 hafta kalabilir.

Hastanede kalış ortalama 2-3 haftadır; komplikasyon gelişirse uzar. Tam iyileşme 3-6 ay sürer; yorgunluk aylarca devam edebilir. Beslenme desteği ve fizyoterapi iyileşmeyi hızlandırır. Patoloji sonucunda lenf bezi ya da sınır tutulumu varsa tıbbi onkoloji kemoterapi planlar.

Günlük yaşama uyum

Stoma hemşiresi, taburculuktan önce torba değişimini hastaya ve bir yakınına öğretir. İlk aylarda küçük ve sık öğünler, bol sıvı ve yeterli protein alımı önerilir. Ağır kaldırma ve karın kaslarını zorlayan hareketler stoma çevresinde fıtığı önlemek için ilk üç ay ertelenir. Cinsel işlev ve beden algısındaki değişiklikler için hekimle ve gerekirse psikolojik destek birimiyle görüşülür. Yürüyüş ilk haftadan itibaren serbesttir; yüzme, stoma yarası tam kapandıktan sonra mümkündür. Birçok hasta altıncı aydan sonra işine ve sosyal yaşamına döner.

Riskler ve yan etkiler

Pelvik ekzenterasyon, kolorektal cerrahinin en geniş kapsamlı ameliyatlarından biridir ve komplikasyon oranı yüksektir. Büyük merkez serilerinde hastaların yaklaşık yarısında en az bir komplikasyon görülür. Ameliyata bağlı ölüm riski ise düşüktür ve deneyimli merkezlerde yüzde birkaçın altındadır. Riskler ameliyatın genişliğiyle artar.

• Perine yarası sorunları: en sık komplikasyondur. Yara açılması, enfeksiyon ve flep dolaşımında bozulma görülebilir; iyileşme aylar sürebilir.
• Pelvis içi apse ve sıvı birikimi: girişimsel radyolojiyle drenaj gerekebilir.
• İdrar yolu sorunları: ürostomi bağlantısında kaçak, darlık ya da tekrarlayan enfeksiyon.
• Kanama ve kan nakli ihtiyacı: pelvis yan duvarı ve sakrum çevresinde damar ağı yoğundur.
• Bağırsak tıkanıklığı ve stoma sorunları: yapışıklık, stoma çevresinde fıtık ya da daralma.
• Sinir hasarı: sakrektomi ve yan duvar diseksiyonu sonrasında bacakta güçsüzlük ya da uyuşma olabilir.
• Cinsel işlev değişikliği: erkekte sertleşme ve boşalma, kadında vajinal daralma; bazı hastalarda kalıcıdır.
• Tromboz ve akciğer sorunları: uzun ameliyat ve yatak istirahati nedeniyle; önleyici tedavi verilir.

Ameliyat edilmeyen ya da sınırda tümör kalan hastada tümör yeniden büyüyebilir; ağrı, tıkanıklık ve fistül gibi sorunlara yol açabilir. Bu yüzden karar, hastanın yararı ve ameliyat yükü birlikte tartılarak tümör kurulunda verilir. Temiz sınırla çıkarılan hastada bile yeni nüks ya da uzak yayılım görülebilir; takip ömür boyu sürer.

Pelvik ekzenterasyon ücreti neye göre belirlenir?

Pelvik ekzenterasyon ücreti tek bir rakamla ifade edilemez; tedaviden tedaviye değişir. Uygulanacak yöntem, hastalığın evresi, anestezi türü, hastanede kalış süresi ve sigorta kapsamınız belirleyicidir. Size hangi tedavinin uygun olduğu muayeneden sonra belli olur; ücret bilgisi de bu değerlendirme ve hekiminizle yapacağınız görüşmenin ardından netleşir.

Ücreti etkileyen faktörler

• Ekzenterasyonun tipi: ön, arka ya da total; sakrektomi eklenip eklenmediği.
• Ameliyata katılan ek uzmanlık ekipleri: üroloji, jinekoloji, ortopedi, plastik cerrahi.
• Ürostomi ve kolostomi açılması, flep ile rekonstrüksiyon.
• Yoğun bakım ve hastanede kalış süresi.
• Ameliyat öncesi görüntüleme, kemoradyoterapi ve ameliyat sonrası kemoterapi.
• HIPEC gibi ek uygulamaların gerekip gerekmediği.

SGK ve özel sağlık sigortası kapsamı

Muayene ve tedavi SGK anlaşması kapsamında değildir. Özel sağlık sigortanızın kapsamı için hastanenin hasta hizmetleri birimiyle görüşebilirsiniz.

Sık sorulan sorular

Nüks ve ileri rektum kanseri hakkında en sık sorulan sorular aşağıdadır. Stoma ile yaşam için kolostomi ve ileostomi sayfasına bakılabilir.