Robotik Kolorektal Cerrahi

Robotik cerrahi nedir?

Kolon ve rektumda robotik cerrahi ne işe yarar?

Robotik cerrahide aletler bir robotun kollarına bağlanır; cerrah hastanın yakınındaki konsola oturur ve aletleri oradan yönetir. Robot kendi başına hareket etmez. Sistemin genel yapısı, da Vinci'nin parçaları ve diğer alanlardaki kullanımı robotik cerrahi sayfasında anlatılır.

Kolon ve rektum ameliyatında robotik sistemin üç katkısı öne çıkar. Birincisi, büyütülmüş üç boyutlu görüntü sinirlerin ve damarların net seçilmesini sağlar. İkincisi, bilek gibi dönen alet uçları dar pelviste diseksiyonu ve dikişi kolaylaştırır. Üçüncüsü, cerrah uzun rektum ameliyatlarında oturarak çalışır ve hassasiyet korunur. Bu katkılar en çok rektum kanseri ameliyatında hissedilir. Robotik cerrahi ayrı bir bölüm değildir; kolorektal cerrahi içinde bir yöntemdir. Hastanede da Vinci robotik sistemi bulunur ve Doç. Dr. Tayfun Bişgin kolorektal ameliyatlarını bu sistemle yapar.

Kolon ve rektumda robotik ile laparoskopik arasındaki fark

İki yöntem de kapalı ameliyattır; fark aletlerin nasıl yönetildiğidir. Laparoskopik yöntemin ayrıntıları laparoskopik kolon ameliyatı sayfasındadır. Kolorektal cerrahide öne çıkan farklar şunlardır:

İki yöntemin kanser sonuçları, yani çıkarılan lenf bezi sayısı ve temiz sınır oranı, büyük çalışmalarda birbirine yakındır. Robotik yöntemin katkısı, dar pelviste ve kilolu hastada ameliyatı daha kontrollü yapabilmesidir.

Tedaviden ne beklenir?

Robotik ameliyattan beklenen, hastalıklı bağırsak bölümünün açık ameliyattaki kadar eksiksiz çıkarılması, buna karşılık iyileşmenin kapalı ameliyat kadar hızlı olmasıdır. Kanserde amaç, tümörün çevresindeki yağlı doku ve lenf bezleriyle birlikte, temiz sınırla çıkarılmasıdır. Rektum kanserinde bu, total mezorektal eksizyon adı verilen tekniğin dar pelviste eksiksiz uygulanmasını gerektirir. Robotik sistemin katkısı burada belirginleşir.

Bilimsel kanıt ne diyor?

• ROLARR çalışması (2017): 471 rektum kanseri hastasında robotik ve laparoskopik ameliyat karşılaştırıldı. Açığa dönme oranı robotik grupta yaklaşık yüzde 8, laparoskopik grupta yaklaşık yüzde 12 bulundu; fark istatistiksel olarak anlamlı değildi. Komplikasyon, temiz sınır ve yaşam kalitesi benzerdi. Robotik ameliyat daha uzun sürdü ve maliyeti daha yüksekti.
• REAL çalışması (2022): 1.240 orta ve alt rektum kanseri hastasında robotik ve laparoskopik ameliyat karşılaştırıldı. Robotik grupta açığa dönme daha az, sınır tutulumu daha düşük ve ilk 30 günde komplikasyon daha seyrekti. İdrar ve cinsel işlevlerin toparlanması da robotik grupta daha iyiydi.
• ASCRS kılavuzları: kolon ve rektum kanserinde kapalı ameliyatı, deneyimli cerrahın elinde açık ameliyata eşdeğer bir seçenek olarak önerir. Robotik yaklaşım, laparoskopiye eşdeğer kanser sonuçlarıyla kabul edilen bir yöntemdir.

Bu veriler ortalamayı yansıtır; sizin ameliyatınızın sonucu tümörün yeri, evresi ve genel sağlığınızla belirlenir.

Hasta için pratik anlamı

Hasta açısından robotik ameliyat, kapalı ameliyatın tüm kolaylıklarını taşır: küçük kesiler, az ağrı, kısa yatış ve erken işe dönüş. Rektum kanserinde buna sinir koruma ve temiz sınır konusunda ek bir güvence eklenir. Ameliyat sırasında hastanın hissettiği ya da sonrasında yaşadığı süreç, laparoskopik ameliyattan farklı değildir. Fark, cerrahın çalışma koşullarında ve dar alandaki hassasiyettedir.

Kimler için uygundur?

Hangi kolorektal ameliyatlar robotik yapılır, kimlere uygun?

Robotik ameliyat kimlere yapılır? Planlı kolon ve rektum ameliyatlarının büyük bölümü robotik yapılabilir. Başlıca uygulamalar şunlardır:

• Robotik rektum ameliyatı: rektum kanserinde sfinkter koruyucu rezeksiyon (alçak ön rezeksiyon) ve gerektiğinde abdominoperineal rezeksiyon. Ayrıntı rektum kanseri ameliyatı sayfasındadır.
• Robotik kolon ameliyatı: sağ, sol ve sigmoid kolon kanserinde kolektomi. Ayrıntı kolon kanseri ameliyatı sayfasındadır.
• Divertiküler hastalıkta sigmoid rezeksiyon.
• Rektum sarkmasında rektopeksi.
• Kolonoskopiyle alınamayan büyük poliplerde bölüm çıkarılması.
• Seçilmiş hastalarda stoma kapatılması.

Robotik yaklaşım özellikle şu hastalarda fark yaratır: dar pelvisli erkek hastalar, kilolu hastalar, alçak yerleşimli rektum tümörleri ve kemoradyoterapi sonrası dokuların sertleştiği hastalar. İleri yaş tek başına engel değildir; kısa yatış ve erken hareket yaşlı hastada akciğer ve pıhtı sorunlarını azaltır. Daha önce karın ameliyatı geçirmiş hastada yapışıklık ameliyat başında kamera ile değerlendirilir ve yöntem buna göre sürdürülür.

Kimlere yapılmaz?

• Bağırsak delinmesi, yaygın karın içi enfeksiyon ya da tam tıkanıklık gibi acil durumlar.
• Karın şişirilmesini ve baş aşağı pozisyonu kaldıramayan ağır kalp ya da akciğer hastalığı.
• Çok sayıda önceki ameliyata bağlı yaygın yapışıklık.
• Komşu organlara geniş yayılım gösteren ve açık yaklaşım gerektiren tümörler.

Bu durumlarda laparoskopik ya da açık ameliyat tercih edilir. Karar her hastada ayrı verilir.

Robotik ameliyat nasıl yapılır?

Ameliyat nasıl yapılır, kaç saat sürer?

Hazırlık, kapalı kolon ameliyatıyla aynıdır. Kolonoskopi, tomografi ve kanserde pelvis manyetik rezonansı ile plan yapılır; kan tahlilleri ve anestezi değerlendirmesi tamamlanır. Ameliyat sabahı aç gelinir. Rektum ameliyatlarında bağırsak temizliği ve ağızdan antibiyotik önerilir. Stoma olasılığı varsa yeri önceden işaretlenir.

Ameliyat genel anestezi altında şu adımlarla ilerler:

1. Karın, göbek yakınından yerleştirilen bir iğne ya da küçük kesiyle karbondioksit gazıyla şişirilir.
2. Karın duvarına 8 milimetrelik 4-5 delik açılır ve bu deliklere ince kılıflar yerleştirilir.
3. Robotun kolları kılıflara bağlanır; bu işlem 10-20 dakika sürer. Kamera ve aletler kollara takılır.
4. Cerrah konsola geçer. Üç boyutlu görüntüyle bağırsağı besleyen damarlar bulunur, mühürlenir ve kesilir.
5. Hastalıklı bağırsak bölümü, çevresindeki yağlı doku ve lenf bezleriyle birlikte serbestleştirilir.
6. Parça, kasık ya da göbek çevresindeki 4-6 santimetrelik kesiden dışarı alınır.
7. Bağırsağın iki ucu zımba ya da dikişle birleştirilir; bağlantı gerekirse boya ya da kamera ile kontrol edilir.
8. Robot kolları ayrılır, gaz boşaltılır, kesiler kapatılır.

Robotik kolon ameliyatı kaç saat sürer? Kolon ameliyatları 2-4 saat, rektum ameliyatları 3-5 saat sürer. Alçak rektum tümörlerinde bağırsak bağlantısını korumak için geçici ileostomi açılabilir; bu stoma genellikle 8-12 hafta sonra kapatılır.

Robotik rektum ameliyatı nedir ve nasıl yapılır?

Robotik rektum ameliyatı, rektum kanserinde tümörün çevresindeki yağlı doku ve lenf bezleriyle birlikte çıkarılmasıdır; bu tekniğe total mezorektal eksizyon denir. Rektum, leğen kemiğinin dar ve derin boşluğunda, mesane, prostat ya da vajina ile sinirlerin arasında yer alır. Laparoskopide düz aletlerle bu bölgede çalışmak zordur. Robotun bilek gibi dönen uçları, rektumu çevreleyen zarı sinirlere zarar vermeden sıyırmaya olanak verir. Üç boyutlu büyütme, idrar ve cinsel işlevi yöneten ince sinirlerin görülmesini kolaylaştırır. Tümör makata yakınsa bağırsak makat kasının hemen üstünden kesilir ve kolon aşağı indirilerek bağlanır. Tümör makat kasını tutmuşsa makat ile birlikte çıkarılır ve kalıcı kolostomi açılır. Hangi yolun izleneceği ameliyat öncesi manyetik rezonans ile planlanır.

Robotik kolon ameliyatı

Kolon ameliyatında robot, karnın farklı bölgelerine ulaşmak için tek bir yerleşimle çalışır. Sağ kolon ameliyatında damarlar kökünden bağlanır ve bağırsak uçları karın içinde dikişle birleştirilir; bu, parça çıkarma kesisinin daha küçük tutulmasını sağlar. Sol kolon ve sigmoid ameliyatlarında dalak köşesinin serbestleştirilmesi ve uçların gerilimsiz birleştirilmesi robotik aletlerle kolaylaşır. Kolon kanserinde lenf bezlerinin tam çıkarılması, evrelemenin doğruluğu için önemlidir; robotik yöntemle çıkarılan lenf bezi sayısı laparoskopiyle benzerdir.

Robotik sistemin bulunduğu hastanede yapılır

Robotik cerrahi hangi hastanede var sorusu sık sorulur. Robotik ameliyat yalnızca sistemin kurulu olduğu ve bu konuda eğitimli ekibin bulunduğu hastanelerde yapılabilir. Doç. Dr. Tayfun Bişgin, robotik kolorektal ameliyatlarını İzmir Balçova bölgesindeki hastane ameliyathanesinde, da Vinci sistemiyle yapar. Ameliyat ekibinde hasta başında bir yardımcı cerrah, anestezi ekibi ve robotik sistem konusunda eğitimli hemşireler bulunur. Muayene ve randevu için 444 3 545 numarası aranabilir.

Ameliyat sonrası iyileşme

Robotik ameliyattan sonra iyileşme, laparoskopik ameliyattakine benzer. Hastalar ameliyat akşamı su içmeye ve yürümeye başlar. Ertesi gün sıvı gıda, bağırsak hareketleri başlayınca katı gıdaya geçilir. Sonda ve dren mümkün olduğunca erken alınır. Ağrı, küçük kesiler sayesinde açık ameliyata göre azdır; ağrı kesiciler düzenli verilir.

Hastanede kalış kolon ameliyatlarında 3-5, rektum ameliyatlarında 4-7 gündür. Omuz ağrısı ve karında şişkinlik, karbondioksit gazına bağlıdır ve 1-3 günde geçer. Patoloji sonucu 1-2 haftada çıkar; kanser hastasında bu sonuçla tıbbi onkoloji görüşmesi planlanır.

Evde dikkat edilecekler

Kesiler ilk günden itibaren duşta yıkanabilir; sabunla ovulmaz ve kurulanır. Dikişler çoğunlukla kendiliğinden erir. Yürüyüş her gün artırılır; ilk altı hafta 5 kilogramdan ağır yük kaldırılmaz. Beslenmede küçük ve sık öğünler, yeterli sıvı ve protein önerilir; gaz yapan gıdalar ilk haftalarda azaltılır. Ateş, artan karın ağrısı, kesiden akıntı ya da kusma durumunda beklemeden hekime ulaşılır. Geçici ileostomi açılan hastaya torba bakımı ve sıvı dengesi taburculuktan önce öğretilir. Araç kullanmaya, ani fren yapabilecek kadar ağrısı geçtiğinde, genellikle 2. haftada başlanır.

Riskler ve yan etkiler

Dezavantajlar ve güvenlik

Robotik cerrahinin dezavantajları nelerdir? Başlıcaları şunlardır:

• Süre: robotun bağlanması ve hazırlığı ameliyatı bir miktar uzatır.
• Maliyet: sistem, bakım ve tek kullanımlık aletler nedeniyle daha yüksektir.
• Dokunma hissi yok: cerrah dokunun sertliğini eliyle hissedemez; bunu görsel ipuçlarıyla telafi eder.
• Pozisyon: uzun süre baş aşağı yatış, göz içi basıncını ve bacak dolaşımını etkileyebilir; ağır kalp-akciğer hastasında sınırlayıcıdır.
• Sistem arızası: nadirdir; ameliyat laparoskopik ya da açık olarak sürdürülür.
• Öğrenme eğrisi: güvenli sonuç için cerrahın bu sistemle belirli bir deneyime ulaşması gerekir.

Robotik cerrahi güvenilir mi? Rastgele kontrollü çalışmalar robotik rektum ameliyatının laparoskopi kadar güvenli olduğunu göstermiştir. Kolon ve rektum ameliyatına özgü riskler yöntemden bağımsızdır. Bunlar bağırsak bağlantısının açılması (anastomoz kaçağı), kanama, yara enfeksiyonu ve karın içi apsedir. Bağırsak tembelliği (ileus), üreter ya da komşu organ yaralanması ve kesi fıtığı da görülebilir. Rektum ameliyatında idrar ve cinsel işlevde geçici değişiklik görülebilir; sinirleri koruyan teknik bu riski azaltır. Nadiren kapalı başlayan ameliyat açığa dönebilir; bu bir başarısızlık değil, güvenlik kararıdır. Her ameliyatta olduğu gibi anestezinin genel riskleri ve bacak damarlarında pıhtı riski geçerlidir; önleyici tedavi uygulanır.

Robotik kolorektal cerrahi ücreti neye göre belirlenir?

Robotik kolorektal cerrahi ücreti tek bir rakamla ifade edilemez; tedaviden tedaviye değişir. Uygulanacak yöntem, hastalığın evresi, anestezi türü, hastanede kalış süresi ve sigorta kapsamınız belirleyicidir. Size hangi tedavinin uygun olduğu muayeneden sonra belli olur; ücret bilgisi de bu değerlendirme ve hekiminizle yapacağınız görüşmenin ardından netleşir.

Ücreti etkileyen faktörler

• Ameliyatın türü: kolon ameliyatı ile rektum ameliyatı aynı grupta değildir.
• Robotik sisteme özgü tek kullanımlık aletler ve sistem kullanım payı.
• Geçici stoma açılması ve daha sonra kapatılması; iki ayrı ameliyattır.
• Hastanede kalış süresi ve yoğun bakım ihtiyacı.
• Ameliyat öncesi görüntüleme ve kolonoskopi; ameliyat sonrası patoloji.

SGK ve özel sağlık sigortası kapsamı

Robotik cerrahiyi SGK karşılıyor mu? Robotik cerrahi, kamu hastanelerinde SGK'nın belirli koşullarla karşıladığı bir yöntem olsa da bu hastanede durum farklıdır. Muayene ve tedavi SGK anlaşması kapsamında değildir. Özel sağlık sigortanızın kapsamı için hastanenin hasta hizmetleri birimiyle görüşebilirsiniz.

Sık sorulan sorular

Robotik kolorektal cerrahi hakkında en sık sorulan sorular aşağıdadır. Kapalı ameliyatın genel ilkeleri için laparoskopik kolon ameliyatı sayfasına bakılabilir.