Kolostomi ve İleostomi (Stoma)

Kolostomi ve ileostomi nedir?

Stoma, Yunanca "ağız" anlamına gelir. Bağırsağın bir bölümü karın duvarında açılan küçük bir delikten dışarı alınır ve cilde dikilir. Dışkı makattan değil, bu ağızdan çıkar ve cilde yapıştırılan bir torbada toplanır. Stoma pembe-kırmızı, nemli ve ağız içi gibi görünür; sinir ucu içermediği için dokunulduğunda acımaz. Bu işlemler kolorektal cerrahi ameliyatlarının sık uygulanan parçasıdır.

Kolostomi, kalın bağırsağın (kolon) cilde ağızlaştırılmasıdır. Genellikle karnın sol alt bölümünde yer alır. Dışkı, kalın bağırsaktan geçtiği için katı ya da yarı katı kıvamdadır. Günde 1-3 kez, çoğu hastada belirli saatlerde boşalır. İleostomi ise ince bağırsağın son bölümünün (ileum) ağızlaştırılmasıdır. Sağ alt karında açılır. Dışkı kalın bağırsağa uğramadığı için sulu ya da lapa kıvamındadır ve gün boyu sürekli gelir.

Kolostomi ve ileostomi arasındaki fark

Kolostomi hastası ya da ileostomi hastası ifadeleri, stoması olan kişiyi anlatır; ileostomi bir hastalık adı değil, bir ameliyat sonucudur. Her iki stoma da aynı ilkelerle bakılır; ileostomide sıvı dengesi, kolostomide dışkı düzeni ön plandadır.

Stoma torbası nedir?

Stoma torbası, stomadan gelen dışkıyı ve gazı toplayan, karın cildine yapışan bir sistemdir. İki ana tür vardır. Tek parçalı sistemde yapışkan taban ve torba birleşiktir; her değişimde tamamı çıkarılır. İki parçalı sistemde yapışkan taban ciltte 3-5 gün kalır, yalnızca torba değiştirilir ya da boşaltılır. Torbalar ayrıca altından boşaltılabilen açık uçlu ve dolunca atılan kapalı uçlu olarak ayrılır. İleostomide açık uçlu, kolostomide kapalı uçlu torba daha sık tercih edilir.

Torbaların çoğunda gazın kokusuz çıkmasını sağlayan bir filtre bulunur. Yapışkan tabanlar cildi koruyan özel bir malzemeden yapılır ve stomanın şekline göre kesilir ya da hazır kesilmiş alınır. Stoma hemşiresi, ciltteki kıvrımlar ve stomanın şekline göre uygun sistemi birlikte seçer.

Tedaviden ne beklenir?

Stoma, hastalığın kendisi değil, bağırsağı korumak ya da hastalıklı bölümü devre dışı bırakmak için kullanılan bir araçtır. Beklenti, stoma türüne göre değişir. Geçici stomada hedef, bağırsak bağlantısının güvenle iyileşmesine zaman tanımak ve sonra kapatmaktır. Kalıcı stomada hedef, hastalığın tamamen çıkarılması ve stomayla sorunsuz bir yaşamdır. Her iki durumda da ilk haftalardaki eğitim, uzun vadeli uyumun belirleyicisidir.

Geçici mi, kalıcı mı?

Kolostomi ömür boyu mu sorusu en sık sorulan sorudur ve yanıtı çoğu hastada hayırdır. Stomaların önemli bölümü geçicidir. Geçici stoma, aşağıda bağlanmış bir bağırsak bağlantısını dışkı akışından korur. Bağlantı iyileştikten sonra stoma kapatılır ve dışkılama makattan sürer. Kalıcı stoma ise makat ve rektumun hastalık nedeniyle çıkarıldığı ya da makat kasının işlevini yitirdiği durumlarda açılır. Geçici stomaların bir bölümü, bağlantıda kaçak gibi sorunlar nedeniyle kapatılamayabilir. Rektum ameliyatından sonra kaçak gelişen hastalarda stomasız yaşam olasılığını inceleyen uluslararası çalışmalarda Doç. Dr. Tayfun Bişgin de ortak yazar grubunda yer aldı. Hangi tür stomanın açılacağı, ameliyat öncesinde hastayla açıkça konuşulur.

Loop ve end stoma

Teknik olarak iki tür stoma vardır. Loop (halka) stomada bağırsak kesilmeden bir halka halinde dışarı alınır ve üstü açılır; iki ağzı vardır. Geçici stomaların büyük bölümü bu şekildedir ve kapatılması kolaydır. End (uç) stomada bağırsak kesilir ve üst ucu cilde dikilir; tek ağzı vardır. Kalıcı stomalar ve acil ameliyatlarda açılan stomaların bir bölümü end stomadır. End stoma da kapatılabilir, ancak karın içine yeniden girmek gerekir.

Kimler için uygundur?

Kimlere, hangi durumlarda açılır?

Kolostomi torbası kimlere takılır ya da ileostomi hangi durumlarda açılır sorularının yanıtı birkaç hastalık grubunda toplanır.

• Rektum kanseri: Makata yakın tümörlerde bağlantıyı korumak için geçici ileostomi; makatın çıkarıldığı ameliyatta kalıcı kolostomi. Ayrıntı rektum kanseri tedavisi sayfasındadır.
• Kolon kanseri: Tıkanıklık ya da delinmeyle gelen acil ameliyatlarda geçici stoma. Planlı kolon kanseri ameliyatı çoğu hastada stomasız tamamlanır.
• Bağırsak tıkanıklığı ve delinmesi: Hazırlıksız, şiş ve iltihaplı bağırsakta bağlantı güvenli olmadığından geçici stoma. Ayrıntı bağırsak tıkanıklığı sayfasındadır.
• Divertikülit: Delinme ve yaygın karın zarı iltihabında.
• İltihaplı bağırsak hastalıkları: Ülseratif kolit ve Crohn hastalığında kalın bağırsağın çıkarılması ya da iltihaplı bölümün dinlendirilmesi.
• Karmaşık makat fistülü ve yaralanmalar: Onarımı dışkı akışından korumak için.
• Dışkı kaçırma: Diğer tedavilerin yetersiz kaldığı ileri olgularda yaşam kalitesini artırmak için kalıcı kolostomi.

Kolostomi neden olur sorusu da bu listeyle yanıtlanır. Stoma kendiliğinden oluşan bir durum değildir; cerrahın, hastanın güvenliği için verdiği bir karardır. Bağlantı kaçağı riski yüksek olan hastada stoma, hayati bir komplikasyonu önlemek için alınan bir tedbirdir.

Stoma açılmayan hastalar

Bağırsak uçlarının kanlanması iyi, gerginlik yok, hasta beslenme ve genel durum açısından iyi ve ameliyat planlıysa stoma çoğunlukla gerekmez. Robotik ve laparoskopik yöntemlerle yapılan planlı ameliyatlarda stoma oranı daha düşüktür. Karar her hastada ameliyat sırasında bağırsağın durumuna göre kesinleşir.

Stoma nasıl açılır?

Ameliyat öncesi işaretleme

ASCRS ostomi kılavuzu, planlı ameliyatta stoma yerinin ameliyattan önce işaretlenmesini önerir. Stoma hemşiresi ya da cerrah, hasta ayakta, otururken ve yatarken karnı inceler. Kemer hattından, cilt kıvrımlarından, eski izlerden ve kemik çıkıntılarından uzak, hastanın görebildiği ve düz bir alan seçilir. Doğru yer seçimi, torbanın sızdırmadan yapışmasının ve ileride cilt sorunlarının azalmasının en önemli koşuludur. Acil ameliyatlarda bu işaretleme mümkün olduğunca ameliyathanede yapılır.

Kolostomi ameliyatı

Stoma genellikle ana ameliyatın son aşamasıdır. Seçilen noktada ciltte 2-3 cm çapında yuvarlak bir açıklık oluşturulur, karın kasları aralanır ve bağırsak bu tünelden dışarı alınır. Bağırsak gerginlik olmadan ve kanlanması korunarak cilde dikilir. Kolostomi cilt düzeyinde ya da hafif yüksek, ileostomi ise dışkının cilde değmemesi için 2-3 cm yüksek bırakılır. Ameliyat bitiminde ilk torba takılır. Kalıcı stoma planlanan hastada, stoma çevresine parastomal fıtığı önlemek için yama yerleştirilebilir; bu konu riskler bölümünde anlatılmıştır. İşlem hastane ameliyathanesinde, Doç. Dr. Tayfun Bişgin tarafından ana ameliyatla aynı seansta yapılır.

Stoma kapatma ameliyatı

Stoma kapatılması, geçici stomanın kaldırılarak bağırsak bütünlüğünün yeniden sağlanmasıdır. Halk arasında kolostomi içeri alma ameliyatı ya da bağırsak içeri alma ameliyatı olarak bilinir. Kapatma genellikle ilk ameliyattan 8-12 hafta sonra planlanır. Kemoterapi alan hastada kapatma, tedavi tamamlanana kadar ertelenebilir.

Kapatmadan önce aşağıdaki bağlantının iyileştiği mutlaka kontrol edilir. Bunun için makattan verilen kontrast maddeyle görüntüleme ya da endoskopi yapılır. Kaçak ya da darlık saptanırsa kapatma ertelenir. Loop stoma kapatılması, karın açılmadan stoma çevresinden yapılır; bağırsak serbestleştirilir, ağızlar birbirine dikilir ve karın içine geri konur. İşlem 1-2 saat sürer. End stoma kapatılmasında karın içine girilir, diğer uç bulunur ve bağlanır; bu işlem laparoskopik ya da robotik olarak 2-3 saat sürer. Stoma yeri çoğunlukla kısmen açık bırakılarak ya da özel bir dikiş tekniğiyle kapatılır; bu, yara enfeksiyonunu azaltır.

Kapatma sonrası dışkılama düzeni

Kapatma sonrası ilk haftalarda bağırsak, uzun süre dinlendiği için yeniden öğrenme dönemine girer. Sık, sulu, acele ve bazen gece dışkılama olağandır; kolostomi kapatılması sonrası gaz kaçırma ve gaz sancısı da sık görülür. Bu belirtiler çoğu hastada 2-6 ay içinde geriler. Rektumun büyük bölümünün çıkarıldığı ameliyatlardan sonra düzenin oturması daha uzun sürebilir. Makat çevresi cildi ilk haftalarda koruyucu kremle korunur, lif alımı kademeli artırılır ve pelvik taban egzersizleri başlatılır.

Ameliyat sonrası iyileşme

Hastanede ve ilk hafta

Stoma ilk 1-3 gün içinde çalışmaya başlar; önce gaz, sonra dışkı gelir. Stoma hemşiresi ilk torba değişimini gösterir ve hasta taburcu olmadan kendi başına değiştirir hale gelir. Stoma ilk haftalarda şiş olabilir ve 6-8 haftada son boyutuna küçülür; bu dönemde yapışkan tabanın ölçüsü yeniden ayarlanır. Yatış süresi ana ameliyata göre 5-7 gündür. Kapatma ameliyatından sonra yatış 3-5 gündür ve bağırsak hareketleri döndüğünde taburculuk planlanır.

Stomayla yaşam ve beslenme

Stoma, çalışmayı, seyahati, yüzmeyi ve cinsel yaşamı engellemez. Torba suya dayanıklıdır; duş, deniz ve havuz serbesttir. İlk 6-8 hafta ağır kaldırmadan kaçınılır; sonrasında stoma kemeri ya da destekleyici iç çamaşırıyla ağır işlere dönülebilir. Beslenme listeyle değil, ilkelerle yönetilir:

• Düzenli öğün ve iyi çiğneme: Özellikle ileostomide, iyi çiğnenmemiş lifli gıdalar stoma çıkışını tıkayabilir.
• İleostomide sıvı ve tuz: Kalın bağırsak devre dışı olduğundan su ve tuz emilimi azalır. Günde en az 1,5-2 litre sıvı alınır; sıcak havada ve ishalde tuz içeren sıvılar eklenir. Baş dönmesi, idrar azalması ve kramp, sıvı kaybının işaretidir.
• Gaz yapan gıdalar: Kuru baklagil, lahana, soğan, gazlı içecek ve sakız gazı artırır; sınırlanır ya da günün uygun saatine alınır.
• Koku yapan gıdalar: Yumurta, balık, sarımsak ve bazı baharatlar kokuyu artırabilir; yoğurt ve maydanoz azaltır.
• Kolostomide dışkı kıvamı: Lif ve sıvı dengesiyle katı ve düzenli dışkı hedeflenir. Bazı hastalar kolostomiyi belirli saatlerde yıkayarak (irrigasyon) gün boyu torba kullanmadan yaşar.
• Yeni gıdalar tek tek denenir: Bir gıda sorun yaparsa birkaç hafta sonra tekrar denenir; kalıcı yasak nadirdir.

Stoma kapama ameliyatı sonrası beslenme de aynı ilkelere dayanır: az ve sık öğün, kademeli lif artışı ve bol sıvı. Sık dışkılama döneminde posa yapıcı gıdalar ve hekimin önerdiği dışkı kıvam düzenleyiciler yardımcı olur. Stoma bakımı ve günlük sorunlar için ayrıntılı bir hasta rehberi hazırlanmaktadır.

Günlük hayata dönüş

Stoma açılan ameliyattan sonra masa başı işe 3-4 haftada, ağır işe 6-8 haftada dönülür. Kapatma ameliyatından sonra bu süreler 2-3 ve 4-6 haftadır. Kontroller 2. hafta, 6. hafta ve 3. ayda yapılır; kalıcı stomada yıllık kontrol ve gerektiğinde stoma hemşiresi desteği sürer.

Riskler ve yan etkiler

Erken komplikasyonlar

• Cilt tahrişi: En sık sorundur; dışkının cilde sızmasıyla oluşur. Doğru ölçülmüş taban ve düzenli değişimle önlenir. İleostomide enzim içerikli dışkı nedeniyle daha sıktır.
• Retraksiyon: Stomanın cilt düzeyinin altına çekilmesidir; gerginlik ve kilo artışıyla görülür. Torbanın yapışmasını zorlaştırır; içbükey taban ya da yeniden ameliyat gerekebilir.
• Nekroz: Stomanın kanlanmasının bozulup koyu renk almasıdır. Yüzeysel nekroz izlenir; derin nekrozda stoma yeniden yapılır.
• Yüksek debi: İleostomide günlük çıkışın bir buçuk litreyi aşmasıdır. Sıvı kaybı, böbrek işlev bozukluğu ve tuz dengesizliğine yol açar; ilaç ve sıvı tedavisiyle düzeltilir.
• Stoma kenarında ayrılma ve enfeksiyon: Dikiş hattının açılmasıdır; çoğu pansumanla iyileşir.
• Tıkanma: Lifli gıdanın stoma çıkışında birikmesiyle; sıvı diyet ve hafif masajla çözülür, nadiren girişim gerekir.
• Kanama: Stoma yüzeyinden hafif sızıntı olağandır; sürekli kanama değerlendirilir.

Doç. Dr. Tayfun Bişgin'in ikinci yazarı olduğu çalışma, 872 stomalı hastada erken dönem sorunlarını inceledi. Hastaların yaklaşık üçte ikisinde ilk dönemde en az bir stoma sorunu gelişti. Nekroz, stoma kenarında ayrılma ve kanama, acil ameliyatta açılan stomalarda planlı ameliyata göre daha sık görüldü. Risk etkenleri de acil ve planlı ameliyatta farklıydı. Çalışma 2024'te Scandinavian Journal of Surgery dergisinde yayımlandı.

Geç dönemde stoma prolapsusu (bağırsağın torba içine sarkması) ve stoma darlığı görülebilir. Kapatma ameliyatının başlıca riskleri yara enfeksiyonu, bağlantı kaçağı, bağırsak tembelliği ve stoma yerinde fıtıktır.

Parastomal fıtık

Parastomal fıtık, stomanın çevresindeki karın duvarı açıklığından bağırsak ya da yağ dokusunun cilt altına fıtıklaşmasıdır. Kalıcı stomaların en sık geç komplikasyonudur ve yıllar içinde hastaların önemli bölümünde gelişir. Stoma çevresinde şişlik, torbanın yapışmasında zorluk, ağrı ve nadiren bağırsak sıkışmasıyla kendini gösterir. European Hernia Society kılavuzu, kalıcı end kolostomide fıtığı önlemek için ameliyat sırasında stoma çevresine sentetik yama yerleştirilmesini önerir. Oluşmuş fıtıkta belirtisi az olan hasta stoma kemeriyle izlenir; belirti veren ya da sıkışma riski taşıyan fıtık yamayla onarılır.

Hekimin bu konudaki çalışması

Doç. Dr. Tayfun Bişgin, parastomal fıtık konusunda yayınlarıyla literatüre katkıda bulunmuştur. Kolorektal cerrahide sekiz yıllık dönemi kapsayan geriye dönük çalışması (J Basic Clin Health Sci, 2023) parastomal fıtık gelişimini etkileyen risk etkenlerini incelemiştir. Çalışma, hastaya ve ameliyata bağlı etkenlerin fıtık oluşumundaki payını ortaya koyar ve önleyici yaklaşımın hangi hastada öncelik taşıdığını gösterir. Hernia dergisinde 2024'te yayımlanan editöre mektubunda ise değiştirilmiş SMART tekniğinin uzun dönem sonuçlarını tartışmıştır. Bu teknikte kalıcı kolostomi çevresine stapler ile yama yerleştirilir. Bu sayfadaki önleme ve tedavi ifadeleri, kaynakçadaki kılavuzlara ve bu yayınlara dayanır. Hekimin tüm çalışmaları akademik yayınlar sayfasında listelenir.

Stoma ameliyatı ücreti neye göre belirlenir?

Stoma ameliyatı ücreti tek bir rakamla ifade edilemez; tedaviden tedaviye değişir. Uygulanacak yöntem, hastalığın evresi, anestezi türü, hastanede kalış süresi ve sigorta kapsamınız belirleyicidir. Size hangi tedavinin uygun olduğu muayeneden sonra belli olur; ücret bilgisi de bu değerlendirme ve hekiminizle yapacağınız görüşmenin ardından netleşir.

Ücreti etkileyen faktörler

• Stomanın ana ameliyatın parçası olarak mı, ayrı bir işlem olarak mı açıldığı.
• Geçici stomada kapatma ameliyatının ayrı bir seans olması.
• Loop ya da end stoma kapatılması; karın içine girilip girilmediği.
• Laparoskopik, robotik ya da açık yaklaşım.
• Parastomal fıtık önleme amacıyla yama kullanımı.
• Hastanede kalış süresi, stoma hemşiresi eğitimi ve torba malzemeleri.

SGK ve özel sağlık sigortası kapsamı

Muayene ve tedavi SGK anlaşması kapsamında değildir. Özel sağlık sigortanızın kapsamı için hastanenin hasta hizmetleri birimiyle görüşebilirsiniz.

Sık sorulan sorular

Kolostomi ve ileostomi hakkında en sık sorulan sorular aşağıdadır. Stomaya yol açan hastalıklar için rektum kanseri tedavisi ve bağırsak tıkanıklığı sayfalarına bakılabilir.