Bağırsak Tıkanıklığı (İleus) ve Bağırsak Düğümlenmesi

Bağırsak tıkanıklığı (ileus) nedir?

Bağırsak tıkanıklığı, yenen gıdanın, sindirim sıvılarının ve gazın ince ya da kalın bağırsakta ilerleyememesidir. Tıbbi adı ileustur; halk arasında bağırsak tıkanması, bağırsak düğümlenmesi ya da bağırsak yapışması diye anılır. Tıkanıklığın üstünde kalan bağırsak genişler, sıvı ve gazla dolar. Karın şişer, kusma başlar ve gaz ile dışkı çıkışı durur. Tanı ve tedavisi kolorektal cerrahi alanının acil konularındandır.

Üç tür tıkanıklık birbirinden ayrılır:

• Mekanik tıkanıklık: bağırsak lümeni fiziksel bir engelle kapanmıştır; yapışıklık, fıtık, tümör ya da düğümlenme gibi.
• Paralitik ileus: engel yoktur; bağırsak hareketleri durmuştur. Ameliyat sonrası, karın içi iltihap, bazı ilaçlar ve tuz dengesizliğinde görülür.
• Yalancı bağırsak tıkanıklığı (psödo-obstrüksiyon): kalın bağırsak engel olmadan aşırı genişler. Ağır hastalık, uzun yatış ve bazı nörolojik durumlarda ortaya çıkar; tedavisi çoğunlukla ameliyatsızdır.

Bağırsak tıkanıklığı nedenleri

• Yapışıklık: önceki karın ameliyatlarından sonra oluşan bantlar; ince bağırsak tıkanıklığının en sık nedenidir.
• Fıtık: kasık ya da ameliyat yeri fıtığına giren bağırsağın sıkışması.
• Tümör: kalın bağırsak tıkanıklığının en sık nedenidir; sol kolon ve sigmoid tümörleri lümeni daraltır.
• Volvulus (düğümlenme): bağırsağın kendi bağı etrafında dönmesi.
• Crohn hastalığı: iltihabın bağırsak duvarını kalınlaştırıp daraltması.
• Diğer: safra taşı, yutulan yabancı cisim, bağırsağın iç içe geçmesi, radyoterapi sonrası darlık.

Bağırsak düğümlenmesi (volvulus) nedir?

Bağırsak düğümlenmesi, bir bağırsak bölümünün, kendisini karın arka duvarına bağlayan damarlı bağ etrafında dönmesidir. Dönme hem lümeni kapatır hem de damarları sıkıştırır. Bu yüzden düğümlenme, yalın tıkanıklıktan daha tehlikelidir; bağırsağın beslenmesi saatler içinde bozulabilir. En sık sigmoid kolonda, ikinci sıklıkta çekumda görülür. Uzun ve gevşek bağlı sigmoid kolon, ileri yaş, uzun süreli kabızlık, hareketsizlik ve bazı nörolojik hastalıklar başlıca sebeplerdir. İnce bağırsak düğümlenmesi daha çok yapışıklık bantları çevresinde olur.

Bağırsaklar düğümlenirse ne olur sorusunun yanıtı zamanla ilgilidir. Erken dönemde yalnızca tıkanıklık vardır ve bağırsak çözülürse tam olarak düzelir. Gecikirse bağırsak duvarı beslenemez, nekroz gelişir ve delinebilir. Bu durumda karın zarı iltihabı ve yaygın enfeksiyon ortaya çıkar; hayati tehlike doğar. Düğümlenmenin tehlikeli olup olmadığı, bu yüzden, başvuru süresine bağlıdır.

Belirtiler: nasıl anlaşılır?

• Kramp tarzında, dalga dalga gelen karın ağrısı.
• Karında giderek artan şişlik ve gerginlik.
• Bulantı ve kusma; ince bağırsak tıkanıklığında erken, kalın bağırsakta geç başlar.
• Gaz ve dışkı çıkaramama.
• Bağırsak seslerinin ilk saatlerde artması, sonra azalması.
• İştahsızlık, ağız kuruluğu ve halsizlik.

Kalın bağırsak tıkanıklığı belirtileri daha yavaş gelişir. Günler süren kabızlık, giderek büyüyen karın ve geç dönemde kusma öne çıkar. Tümöre bağlı tıkanıklıkta haftalardır süren dışkılama düzeni değişikliği ve kilo kaybı öyküsü sorgulanır. Bağırsak düğümlenmesi belirtileri ise ani başlar; şiddetli ağrı, hızla şişen karın ve kısa sürede kötüleşen genel durum görülür. Sürekli ve şiddetli ağrı, ateş, hızlı nabız ve karın duvarının sertleşmesi bağırsak beslenmesinin bozulduğunu düşündürür.

Tedaviden ne beklenir?

Tedavinin hedefleri sırasıyla şunlardır: bağırsağın beslenmesinin bozulmasını önlemek, tıkanıklığı açmak, nedenini ortadan kaldırmak ve bağırsak işlevini geri kazandırmak. Yapışıklığa bağlı ince bağırsak tıkanıklıklarının önemli bölümü ameliyatsız açılır. Düğümlenme ve tümör gibi nedenlerde girişim gerekir. Zamanında tedavi edilen hastada bağırsak işlevi tam olarak geri döner.

Acil başvuru çağrısı

Bağırsak tıkanıklığı, evde beklenerek geçirilecek bir durum değildir. Karın şişliği, kusma ve gaz çıkaramama bir aradaysa aynı gün acil servise başvurulmalıdır. Gecikme, bağırsak nekrozu, delinme ve yaygın enfeksiyon riskini her saat artırır. Erken başvuran hastada tedavi çoğu zaman sondayla sınırlı kalır; geç başvuran hastada bağırsak çıkarılması ve stoma gerekebilir. Bağırsak tıkanması hayati tehlike taşır, ancak zamanında tedaviyle bu tehlike büyük ölçüde ortadan kalkar.

Tanı nasıl konur?

Muayenede karın şişliği, hassasiyet ve bağırsak sesleri değerlendirilir; fıtık bölgeleri mutlaka kontrol edilir. Kan tahlilleri sıvı kaybını, tuz dengesini ve iltihap belirteçlerini gösterir. Ayakta karın grafisi genişlemiş bağırsak halkalarını ve hava-sıvı seviyelerini ortaya koyar. Kesin tanı için damardan ilaçlı bilgisayarlı tomografi çekilir. Tomografi tıkanıklığın yerini, nedenini, düğümlenmeyi ve bağırsak beslenmesinin bozulup bozulmadığını gösterir. Yapışıklık düşünülen hastada ağızdan verilen kontrast maddenin geçişi de izlenebilir; bu hem tanı hem tedaviye yardımcıdır.

Kimler için uygundur?

Hangi hasta ameliyat olur, hangisi ilaçla izlenir?

Bağırsak düğümlenmesi ameliyatsız geçer mi ve tıkanmış bağırsak nasıl açılır sorularının yanıtı nedene göre değişir. Ameliyatsız izlem için uygun hastalar:

• Önceki ameliyat öyküsü olan, yapışıklığa bağlı ince bağırsak tıkanıklığı.
• Tomografide bağırsak beslenmesinin korunduğu, kapalı halka bulgusu olmayan hastalar.
• Ateş, karın sertliği ve kan değerlerinde iltihap artışı olmayan hastalar.
• Kısmi tıkanıklık; az da olsa gaz çıkışı süren hastalar.
• Paralitik ileus ve yalancı tıkanıklık; altta yatan neden düzeltilir.

Ameliyatın geciktirilmemesi gereken hastalar:

• Fıtık içinde sıkışmış bağırsak.
• Tomografide beslenme bozukluğu, kapalı halka ya da delinme bulgusu.
• Düğümlenme; sigmoid volvulusta önce endoskopik çözme denenebilir, çekum volvulusunda doğrudan ameliyat gerekir.
• Daha önce karın ameliyatı geçirmemiş hastada tıkanıklık; yapışıklık dışı neden aranır.
• 48-72 saat konservatif tedaviye yanıt vermeyen ya da izlem sırasında kötüleşen hastalar.
• Tümöre bağlı tam tıkanıklık; stent ya da ameliyat seçilir.

Bağırsak tıkanıklığı tedavisi nasıl yapılır?

Acil değerlendirme ve ameliyatsız tedavi

Bağırsak tıkanıklığı nasıl geçer sorusunun ilk yanıtı konservatif tedavidir. Hasta yatırılır ve ağızdan alım tamamen kesilir. Damar yolundan sıvı ve tuz kaybı yerine konur; kusma ve bağırsak içinde biriken sıvı ciddi kayıplara yol açar. Burundan mideye ince bir sonda (nazogastrik sonda) yerleştirilir. Sonda biriken sıvı ve gazı boşaltır, kusmayı keser ve bağırsağın dinlenmesini sağlar. İdrar çıkışı ve kan değerleri yakından izlenir.

Bologna kılavuzuna göre yapışıklığa bağlı tıkanıklıkta bu tedavi 48-72 saat sürdürülür. Ağızdan verilen kontrast maddenin kalın bağırsağa ulaşması, tıkanıklığın açılacağının güçlü bir göstergesidir. Gaz çıkışının başlaması ve karın şişliğinin azalması iyileşmenin işaretidir. Bu sürede düzelme olmazsa ya da herhangi bir anda kötüleşme görülürse ameliyata geçilir. Bağırsak düğümlenmesinin ne kadar sürdüğü ise girişime bağlıdır; çözülmeden kendiliğinden düzelmesi beklenmez.

Sigmoid volvulusta, beslenme bozukluğu yoksa, ilk adım kolonoskopiyle düğümün çözülmesidir. ASCRS kılavuzu bu yaklaşımı önerir. Bağırsak gazı boşaltılır ve dönme açılır. Ancak tekrarlama riski yüksek olduğundan, hasta aynı yatışta sigmoid kolonun çıkarılması ameliyatına hazırlanır. Yalancı tıkanıklıkta ise altta yatan neden düzeltilir, bağırsak hareketlerini uyaran ilaç ve gerekirse kolonoskopik boşaltma uygulanır.

Kolon tümöründe stent

Sol kolon tümörüne bağlı tıkanıklıkta, kolonoskopi eşliğinde tümörün içinden geçen metal bir kafes (stent) yerleştirilebilir. Stent lümeni açar, acil durumu ortadan kaldırır ve hastanın toparlanmasına zaman tanır. WSES kılavuzuna göre stent iki amaçla kullanılır. Birincisi, ameliyata köprü olarak; hasta birkaç hafta içinde planlı ve hazırlıklı biçimde ameliyat edilir, stoma gereksinimi azalır. İkincisi, yaygın hastalıkta kalıcı rahatlatma amacıyla. Stentin her hastada uygulanamadığı ve delinme riski taşıdığı unutulmamalıdır; karar tümörün yeri ve hastanın durumuna göre verilir. Kolon tümörlerinin tedavisi için kolon kanseri ameliyatı sayfasına bakılabilir.

Ameliyat nasıl yapılır?

Bağırsak tıkanıklığı ameliyatı genel anestezi altında yapılır ve nedene göre değişir:

• Yapışıklık açma (adezyolizis): Tıkanıklığa yol açan bant ya da yapışıklıklar kesilir ve bağırsak serbestleştirilir. Uygun hastada laparoskopik ya da robotik yolla, şişmiş bağırsak nedeniyle yer darsa açık ameliyatla yapılır. Bağırsak sağlamsa çıkarılmaz.
• Rezeksiyon: Beslenmesi bozulmuş ya da tümörlü bağırsak bölümü çıkarılır. Uçlar sağlıklıysa aynı seansta birbirine bağlanır.
• Volvulusta detorsiyon ya da rezeksiyon: Dönmüş bağırsak çözülür. Bağırsak canlıysa, tekrarı önlemek için sigmoid kolon çıkarılıp uçlar bağlanır. Bağırsak beslenmesi bozulmuşsa çözülmeden çıkarılır.
• Stoma: Uçların güvenle bağlanamadığı durumda, özellikle iltihaplı ya da hazırlıksız kalın bağırsakta, geçici bağırsak ağzı açılır. Ayrıntı için kolostomi ve ileostomi sayfasına bakılabilir.

Bağırsak tıkanıklığı ameliyatı kaç saat sürer sorusu yapılan işleme bağlıdır. Yalın yapışıklık açma 1-2 saat, rezeksiyon 2-3 saat sürer. Çok yaygın yapışıklıkta süre uzayabilir. İşlem hastane ameliyathanesinde yapılır. Doç. Dr. Tayfun Bişgin uygun hastalarda kapalı yöntemleri tercih eder; kapalı yöntemlerin ayrıntısı laparoskopik kolon ameliyatı sayfasında anlatılmıştır.

Ameliyat sonrası iyileşme

Hastanede ilk günler

Ameliyattan sonra bağırsak hareketlerinin dönmesi beklenir; bu süre 2-5 gündür. Nazogastrik sonda, mideden gelen sıvı azalınca çekilir. Gaz çıkışı başladığında ağızdan önce su, sonra sulu gıdalar verilir. Erken yürümek bağırsağın uyanmasını hızlandırır. Yatış süresi konservatif iyileşmede 3-5 gün, ameliyatta 5-10 gündür; açık ameliyatta ve stoma açılan hastada uzayabilir.

Ameliyat sonrası beslenme

Bağırsak tıkanıklığı ameliyatı sonrası beslenme, liste ezberlemekten çok birkaç ilkeye dayanır.

• Kademeli geçiş: Önce sıvı, sonra püre kıvamında, ardından yumuşak ve en sonunda normal gıdaya geçilir. Her basamak bağırsağın yanıtına göre 1-3 gün sürer.
• Az ve sık öğün: Günde 5-6 küçük öğün, bağırsağın tek seferde yüklenmesini önler.
• İyi çiğneme: Lokmalar küçük tutulur ve uzun çiğnenir; ameliyat yerinde geçici darlık varsa bu özellikle önemlidir.
• İlk haftalarda posanın sınırlı tutulması: Çiğ sebze, kabuklu meyve, kuruyemiş ve mantar gibi sindirimi zor gıdalar hekim onayıyla kademeli eklenir.
• Sıvı: Günde yeterli su alımı dışkının yumuşak kalmasını sağlar.
• Kişisel karar: Hangi gıdanın ne zaman ekleneceği, ameliyatın türüne ve bağırsağın ne kadarının çıkarıldığına göre değişir; bu yüzden tek bir liste her hastaya uymaz.

Uzun süre aç kalmış ve kilo kaybetmiş hastada beslenme uzmanıyla birlikte plan yapılır. Kabızlık yapışıklığa bağlı tıkanıklıkta tetikleyici olabilir; düzenli dışkılama alışkanlığı korunur.

Günlük hayata dönüş

Ameliyatsız iyileşen hasta taburcu olduktan sonra 1 hafta içinde günlük işlerine döner. Laparoskopik ya da robotik ameliyattan sonra 2-3 hafta, açık ameliyattan sonra 4-6 hafta gerekir. Ağır kaldırma 6 hafta boyunca ertelenir; bu, ameliyat yeri fıtığını önlemenin başlıca yoludur. Kontroller 2. hafta ve 6. haftada yapılır; tümör nedeniyle ameliyat edilen hastada izlem uzun sürelidir.

Riskler ve yan etkiler

Bağırsak tıkanıklığı ameliyatı riskli mi sorusunun dürüst yanıtı şudur: risk, ameliyatın kendisinden çok başvuru zamanına ve hastanın genel durumuna bağlıdır. Zamanında yapılan yapışıklık açma düşük riskli bir işlemdir. Gecikmiş, bağırsağı nekroza gitmiş ve genel durumu bozuk hastada ise her girişim daha ağırdır.

Başlıca riskler:

• Bağırsak yaralanması: Yoğun yapışıklıkta serbestleştirme sırasında bağırsak duvarı zedelenebilir; fark edilip onarılır.
• Bağlantı kaçağı: Rezeksiyon sonrası birleştirilen uçlarda sızıntı olabilir; hazırlıksız bağırsakta risk artar ve bu nedenle stoma tercih edilebilir.
• Yara enfeksiyonu ve karın içi apse.
• Uzayan bağırsak tembelliği: Bağırsak hareketlerinin dönmesi beklenenden uzun sürebilir.
• Tekrarlayan tıkanıklık: Yeni yapışıklık oluşumu tamamen önlenemez.
• Ameliyat yeri fıtığı: Özellikle açık ameliyattan sonra.
• Kısa bağırsak: Geniş ince bağırsak rezeksiyonunda emilim bozukluğu; nadirdir.
• Genel riskler: Kanama, pıhtı, akciğer sorunları ve anestezi riskleri.

Bağırsak tıkanıklığı ameliyatı zor mu sorusu da benzer biçimde yanıtlanır. Teknik zorluk, önceki ameliyat sayısı, yapışıklığın yaygınlığı ve bağırsağın şişkinliğiyle artar. Bu nedenle deneyimli bir kolorektal cerrah tarafından ve donanımlı bir merkezde yapılması önemlidir.

Tedavi edilmeyen ya da geciken bağırsak tıkanıklığı nekroz, delinme, karın zarı iltihabı ve yaygın enfeksiyona ilerler; bu tablo hayati tehlike taşır. Bu yüzden belirtiler başladığında beklemek değil, başvurmak doğru olandır. Erken başvuran hastada sonuçlar yüz güldürücüdür.

Bağırsak tıkanıklığı ameliyatı ücreti neye göre belirlenir?

Bağırsak tıkanıklığı ameliyatı ücreti tek bir rakamla ifade edilemez; tedaviden tedaviye değişir. Uygulanacak yöntem, hastalığın evresi, anestezi türü, hastanede kalış süresi ve sigorta kapsamınız belirleyicidir. Size hangi tedavinin uygun olduğu muayeneden sonra belli olur; ücret bilgisi de bu değerlendirme ve hekiminizle yapacağınız görüşmenin ardından netleşir.

Ücreti etkileyen faktörler

• Tedavinin ameliyatsız izlemle mi, stentle mi, ameliyatla mı yapıldığı.
• Yöntem: yapışıklık açma ile bağırsak rezeksiyonu aynı grupta değildir.
• Laparoskopik, robotik ya da açık yaklaşım.
• Geçici stoma açılması ve ileride kapatılması; iki ayrı ameliyattır.
• Yoğun bakım gereksinimi ve hastanede kalış süresi.
• Tümöre bağlı tıkanıklıkta ileri evre hastalığın gerektirdiği ek tedaviler.

SGK ve özel sağlık sigortası kapsamı

Muayene ve tedavi SGK anlaşması kapsamında değildir. Özel sağlık sigortanızın kapsamı için hastanenin hasta hizmetleri birimiyle görüşebilirsiniz.

Sık sorulan sorular

Bağırsak tıkanıklığı ve düğümlenmesi hakkında en sık sorulan sorular aşağıdadır. Ameliyatta açılan bağırsak ağzı için kolostomi ve ileostomi sayfasına bakılabilir.