Perianal Crohn Fistülü ve Seton

Crohn fistülü nedir, sıradan fistülden farkı ne?

Makat fistülü, anal kanalın iç yüzeyi ile makat çevresi derisi arasında oluşan anormal bir kanaldır. Sıradan fistül, anal kanaldaki küçük bezlerin tıkanıp apse yapmasıyla gelişir. Crohn hastalığına bağlı fistül ise rektum ve anal kanal duvarındaki derin iltihaptan kaynaklanır. Bu fark tedavinin tamamını değiştirir. Hastalığın genel çerçevesi inflamatuvar bağırsak hastalığı bölümünde, bez kaynaklı fistül ise proktoloji bölümünde anlatılır.

Crohn hastalarının önemli bir bölümünde makat çevresi tutulumu görülür. Bazı hastada fistül, bağırsak belirtilerinden önce ortaya çıkar ve tanıya giden ilk ipucu olur. Crohn fistülleri çoğunlukla birden fazla kanallıdır, kasın yüksek bölümünden geçer ve makat çevresinde birden fazla dış ağız açar. Eşlik eden geniş ve mor renkli deri sarkmaları, derin çatlaklar ve anal kanalda darlık da sık görülür.

Perianal Crohn belirtileri

• Makat çevresinde sürekli ya da ara ara gelen akıntı; iç çamaşırda leke.
• Oturmakla ve dışkılamayla artan ağrı, zonklama.
• Ateş ve şişlikle giden apse atakları.
• Makat çevresinde birden fazla küçük delik ve sertlik.
• İyileşmeyen, geniş ve ağrılı çatlak.
• Dışkı tutmada zorlanma.

Crohn fistülü neden önemlidir?

Tedavisiz kalan fistül tekrarlayan apselere, makat kasında hasara ve dışkı kaçırmaya yol açabilir. Uzun yıllar süren ve iyileşmeyen fistülde nadiren kanser gelişebilir; bu yüzden izlemde biyopsi gerekebilir. Tekrarlayan apse ve yaygın hasar, ileri olguda stoma ya da rektumun çıkarılmasına kadar gidebilir. Erken ve düzenli tedavi bu sonuçları büyük ölçüde önler.

Seton ve drenaj ne sağlar?

Apse drenajı ağrı ve ateşi günler içinde geriletir. Gevşek seton, fistül kanalını açık tutarak akıntının kontrollü biçimde boşalmasını sağlar ve yeni apse oluşumunu önler. Bu, gastroenterolojinin ilaç tedavisinin güvenle sürdürülebilmesi için gereken zemini hazırlar; apse varken iltihabı baskılayan tedavi başlanamaz. Hastaların çoğu seton ile apsesiz ve rahat bir dönem yaşar.

Sınırı açık söylemek gerekir. Seton fistülü kapatmaz; kapanma, ilaç tedavisiyle iltihabın sönmesine bağlıdır. Setonun çıkarılmasından sonra fistül tekrarlayabilir. Kalıcı onarım, uygun hastada ve ancak iltihap söndükten sonra gündeme gelir. Makat kasını koruyan bu yaklaşım, kas kesen yöntemlere göre daha yavaş ama daha güvenlidir.

Hangi hastada hangi işlem yapılır?

İlaç tedavisi, diyet ve atak kontrolü gastroenterolojinin işidir; Doç. Dr. Tayfun Bişgin ameliyat kararını ve ameliyatı üstlenir. Perianal Crohn'da cerrahi ve ilaç tedavisi birbirinden ayrı düşünülemez; plan iki bölümün birlikte yaptığı değerlendirmeyle yapılır.

• Apse: her zaman ve bekletilmeden drene edilir. Apse boşaltılmadan iltihabı baskılayan ilaç başlanmaz.
• Basit, tek kanallı ve belirtisiz fistül: yalnız ilaç tedavisi ve izlem yeterli olabilir.
• Belirti veren basit fistül: gevşek seton yerleştirilir ve ilaç tedavisiyle birlikte izlenir.
• Karmaşık, çok kanallı fistül: apse drenajı, gevşek seton ve ilaç tedavisi birlikte uygulanır; seton uzun süre kalır.
• Rektumu sağlam ve iltihabı sönmüş hastada kalıcı onarım: kası kesmeyen yöntemler değerlendirilir.
• Yüzeysel basit fistül ve sağlam rektum: kanal açılarak fistülotomi yapılabilir.
• Yaygın hasar, iyileşmeyen fistül ve kaçırma: dışkı akımını saptıran stoma, ileri olguda rektumun çıkarılması.

Ameliyat kararını etkileyen durumlar

Rektumda aktif iltihap varken kalıcı onarım yapılmaz; yara iyileşmez ve fistül tekrarlar. Sigara, beslenme bozukluğu ve kontrolsüz kan şekeri iyileşmeyi geciktirir. Anal kanalda darlık varsa önce darlık değerlendirilir. Rektum ile vajina arasındaki Crohn fistülü ayrı bir konudur ve proktoloji bölümünün rektovajinal fistül sayfasında anlatılır.

Crohn fistülü tedavisi nasıl yapılır?

Fistülün haritalanması

Tedaviden önce fistülün yolu bilinmelidir. Pelvik manyetik rezonans, kanalların sayısını, kasa göre konumunu ve gizli apseleri gösterir. Kolonoskopi ya da rektoskopiyle rektumdaki iltihap değerlendirilir. Anestezi altında yapılan muayenede fistül ağızları, kanallar ve apse boşlukları doğrudan görülür. Bu üç bilgi birleştirilerek plan yapılır.

Apse drenajı

Apse, anestezi altında küçük bir kesiyle boşaltılır. Boşluk yıkanır ve açık bırakılır ya da içine bir dren konur. Apse boşluğu ile anal kanal arasında bir fistül kanalı bulunursa aynı seansta gevşek seton yerleştirilir. Bu yaklaşım aynı yerde yeni apse oluşumunu önler.

Gevşek seton yerleştirilmesi

Fistül kanalının iç ve dış ağızları bulunur ve içinden yumuşak, esnek bir bant geçirilir. Bandın iki ucu gevşek biçimde bağlanır; bant kanalın içinde halka gibi durur. Kanal açık kalır, akıntı sürekli boşalır ve apse oluşmaz. Makat kası kesilmez. Sıradan fistülde kullanılan ve kanalı zamanla kesen sıkı seton, Crohn fistülünde kullanılmaz. Bu ayrım kaçırma riskini önlemek içindir.

Seton ile ilaç tedavisinin birlikte yürütülmesi

Seton yerleştirildikten ve apse söndükten sonra gastroenteroloji iltihabı baskılayan tedaviyi düzenler. Bu tedavi fistül kanalındaki iltihabı söndürür ve kanalın kapanmasını sağlar. Cerrah ve gastroenteroloji uzmanı hastayı düzenli aralıklarla birlikte değerlendirir. Akıntı kesilip görüntülemede kanal söndüğünde seton çıkarılır.

Kalıcı onarım seçenekleri

Rektumu sağlam, iltihabı sönmüş ve tek kanallı fistülü olan hastada kalıcı onarım değerlendirilir. Fistülün iç ağzı rektum duvarından alınan bir doku kaydırılarak kapatılabilir (ilerletme flebi). Kas aralığından girilip kanalın bağlanması (LIFT) bir başka seçenektir. Hastanede kanalın içine fistül tıkacı uygulanabilir; başarısı sınırlıdır. Hastanın kendi yağ dokusundan elde edilen kök hücrelerin kanala uygulandığı tedavi hastanede seçilmiş hastalarda yapılır. Hangi onarımın uygun olduğu fistülün yapısına ve rektumun durumuna göre belirlenir. Kas kesen yöntem yalnız yüzeysel basit fistülde, fistülotomi biçiminde kullanılır. Doç. Dr. Tayfun Bişgin gevşek seton, fistülotomi, LIFT ve ilerletme flebi işlemlerini kendisi uygular.

İleri olguda stoma ve rektumun çıkarılması

Tekrarlayan apseler, yaygın kanallar, anal darlık ve kaçırma gelişmiş hastada dışkı akımını saptıran geçici bir stoma makat çevresini rahatlatır. Bazı hastada iyileşme sağlanır ve stoma kapatılır; ancak önemli bir bölümünde stoma kalıcı olur. Rektum ve anal kanalın tümüyle hasar gördüğü hastada rektumun çıkarılması (proktektomi) ve kalıcı stoma son seçenektir. Bu karar hasta, cerrah ve gastroenteroloji tarafından birlikte verilir. Doç. Dr. Tayfun Bişgin stoma ve proktektomi ameliyatlarını kendisi yapar. Stoma yaşamı kolostomi ve ileostomi sayfasında anlatılır.

Setonla yaşam ve iyileşme

Apse drenajı ve seton yerleştirilmesi çoğunlukla günübirlik ya da bir gecelik yatışla yapılır. İlk günlerde oturmakla ağrı olur; ağrı kesici ve ılık oturma banyosu yeterlidir. Masa başı işe birkaç gün içinde dönülebilir. Dışkılama rahatlatılır; kabızlık yaradaki ağrıyı artırır.

Setonun bakımı

• Günlük duş ve dışkılama sonrası ılık suyla yıkama yeterlidir; sabun ya da antiseptikle ovulmaz.
• Hafif akıntı için ped kullanılır; akıntının sürmesi beklenen bir durumdur.
• Seton elle çekilmez, döndürülmez.
• Seton kendiliğinden düşerse hekime haber verilir.
• Ateş, artan ağrı ve yeni şişlik, yeni apse işaretidir; beklenmeden başvurulur.

Seton ne zaman çıkarılır?

Seton, akıntı kesildiğinde ve görüntüleme ile muayenede kanalın söndüğü görüldüğünde çıkarılır. Bu süre çoğunlukla aylarla ölçülür; iltihabın ilaca yanıtına göre bir yılı aşabilir. Erken çıkarılan seton apsenin tekrarlamasına yol açar. Çıkarma basit bir işlemdir ve çoğunlukla muayenehanede ya da kısa bir anesteziyle yapılır.

Crohn fistülü ile bez kaynaklı fistül farkı

Bez kaynaklı fistülün ayrıntısı proktoloji bölümünde anlatılır.

Riskler ve yan etkiler

Apse drenajı ve seton yerleştirilmesi düşük riskli işlemlerdir. Kanama, yara çevresinde ağrı ve geçici akıntı artışı görülebilir. Setonun uzun süre kalması cilt tahrişine yol açabilir. Seton kendiliğinden düşebilir; bu durumda apse tekrarlayabilir.

Asıl risk fistülün kendisindedir. Tekrarlayan apseler ve kalıcı onarım girişimleri makat kasını zedeleyip dışkı kaçırmaya yol açabilir. Bu yüzden Crohn fistülünde kas kesisinden kaçınılır; yalnız yüzeysel fistülde fistülotomi yapılır. İltihap kontrol altına alınamazsa fistül ilerler, anal kanal daralır ve stoma gerekebilir. Uzun yıllar iyileşmeyen fistülde nadiren kanser gelişir; şüpheli değişiklikte biyopsi alınır. Bu risklerin çoğu düzenli izlem ve iki bölümün birlikte yürüttüğü tedaviyle azaltılır.

Crohn fistülü tedavisi ücreti neye göre belirlenir?

Crohn fistülü tedavisi ücreti tek bir rakamla ifade edilemez. Fistülün karmaşıklığı, apse drenajı gerekip gerekmediği, seton sayısı, gereken manyetik rezonans ve anestezi altında muayene, yatış süresi ve sigorta kapsamınız belirleyicidir. Tedavi çoğunlukla birden fazla işlemden oluşur. Size hangi işlemlerin gerekeceği muayene ve görüntülemeden sonra belli olur; ücret bilgisi de bu değerlendirme ve hekiminizle yapacağınız görüşmenin ardından netleşir.

Ücreti etkileyen faktörler

• Fistülün basit ya da karmaşık oluşu, kanal sayısı.
• Apse drenajı ve dren gereksinimi.
• Seton yerleştirme, değiştirme ve çıkarma seanslarının sayısı.
• Pelvik manyetik rezonans ve anestezi altında muayene.
• Kalıcı onarım yöntemi uygulanıp uygulanmadığı.
• Günübirlik işlem ya da yatış süresi.
• İşlemin planlı ya da acil yapılması.

SGK ve özel sağlık sigortası kapsamı

Muayene ve tedavi SGK anlaşması kapsamında değildir. Özel sağlık sigortanızın kapsamı için hastanenin hasta hizmetleri birimiyle görüşebilirsiniz.

Sık sorulan sorular

Crohn fistülü ve seton hakkında hastaların en sık sorduğu sorular aşağıda yanıtlanmıştır. Sorunuzun yanıtı burada yoksa muayene sırasında hekiminize sorabilirsiniz.