Kolorektal Kanser (Kalın Bağırsak Kanseri)

Kolorektal kanser nedir?

Kolorektal kanser nedir, en sık nerede görülür?

Kalın bağırsak yaklaşık bir buçuk metre uzunluğundadır ve ince bağırsaktan gelen içeriğin suyunu emerek dışkıyı oluşturur. Bu borunun iç yüzeyini döşeyen hücrelerden gelişen kötü huylu tümöre kolorektal kanser denir. Kolon bölümünde çıkarsa kolon kanseri, son 15 santimetrelik rektum bölümünde çıkarsa rektum kanseri adını alır. Ülkemizde ve dünyada en sık görülen kanserler arasında üçüncü sıradadır.

Tümörlerin en sık yerleştiği bölge rektum ve ona komşu sigmoid kolondur; olguların yarıdan fazlası bu bölgededir. Sağ kolon tümörleri daha sinsi seyreder ve çoğu zaman kansızlıkla fark edilir. Sol kolon ve rektum tümörleri ise kanama ve dışkılama değişikliğiyle daha erken belirti verir. Bu sayfa kanser alt kümesinin giriş sayfasıdır ve kolorektal cerrahi bölümünün bir parçasıdır.

Kolorektal kanser neden olur sorusunun yanıtı polipte saklıdır. Bağırsak polipleri, iç yüzeydeki hücrelerin kontrolsüz çoğalmasıyla oluşan küçük et parçalarıdır. Yaş, ailesel yatkınlık, kırmızı ve işlenmiş et ağırlıklı beslenme, hareketsizlik, fazla kilo, sigara ve alkol polip oluşumunu artırır. Adenom tipi poliplerin bir bölümü 10-15 yıl içinde kansere dönüşür. Bu yavaş süreç, taramayla polibin kansere dönmeden alınmasına olanak verir. Poliplerin türleri ve çıkarılması kolon polipi sayfasında anlatılır.

Belirtiler: kalın bağırsak kanseri nereye vurur?

Kalın bağırsak kanseri erken evrede çoğu zaman hiç belirti vermez. Belirtiler tümörün yerine ve büyüklüğüne göre değişir. En sık görülenler şunlardır:

• Dışkıda görünür kan ya da dışkının koyu, katran rengi olması.
• Dışkılama alışkanlığında üç-dört haftayı aşan değişiklik: yeni başlayan kabızlık, ishal ya da ikisinin dönüşümlü olması.
• Dışkının incelmesi, kalem gibi çıkması.
• Tuvaletten sonra tam boşalamama hissi.
• Nedeni bulunamayan kansızlık, halsizlik ve çabuk yorulma.
• İstemsiz kilo kaybı ve iştahsızlık.
• Karında şişkinlik, gaz ve kramp tarzı ağrı.

Bağırsak kanserinde neresi ağrır sorusunun tek bir yanıtı yoktur. Sağ kolon tümörlerinde ağrı karnın sağ alt ya da sağ üst bölgesinde künt bir sızı olarak hissedilir. Sol kolon tümörlerinde ağrı karnın sol alt bölgesinde kramp biçimindedir ve dışkılamayla ilişkilidir. Rektum tümörlerinde ağrı makat ve kuyruk sokumuna vurur; oturmakla artabilir. Ağrı çoğunlukla geç belirtidir. Belirtilerin hemoroid ya da bağırsak enfeksiyonuna bağlanıp aylarca beklenmesi, tanının gecikmesinin başlıca nedenidir. Kırk yaşından sonra başlayan her makattan kanama kolonoskopiyle araştırılmalıdır. Bu yüzden kanama ve dışkılama değişikliği ağrıdan önce ciddiye alınmalıdır. Mide kanseri belirtileri de benzer olabilir; şikâyeti olan hastada hem mide hem kalın bağırsak endoskopiyle değerlendirilir.

Tedaviden ne beklenir?

Tedavinin hedefi tümörü ve yayılabileceği lenf bezlerini bütünüyle vücuttan uzaklaştırmak, nüksü önlemek ve yaşam kalitesini korumaktır. Erken evrede bu hedef tek başına ameliyatla gerçekleşir. İleri evrede hedef, hastalığı kontrol altına almak ve mümkün olduğunda tüm tümör odaklarını temizlemektir. Hekim, evrelemeden sonra hastayla hedefi açıkça konuşur.

Hastaların en sık sorduğu konu kalıcı torbadır. Kolon kanserinde ve rektum kanserlerinin büyük bölümünde kalıcı torba gerekmez; bağırsağın iki ucu birbirine bağlanır. Yalnızca makat kasına çok yakın tümörlerde kalıcı kolostomi gündeme gelir. Geçici ileostomi ise iyileşme tamamlanınca kapatılır. Stoma türleri ve bakımı, kolostomi ve ileostomi sayfasında anlatılır.

İyileşme şansı neye bağlıdır?

Kolorektal kanser tehlikeli mi sorusunun yanıtı evreye bağlıdır. Hastalık erken yakalandığında sonuçlar yüz güldürücüdür; yayıldıkça tedavi zorlaşır. Amerikan ulusal kanser kayıt verilerine (SEER) dayanan istatistiklere göre beş yıllık sağkalım yaklaşık olarak şöyledir:

• Bağırsak duvarıyla sınırlı hastalıkta yaklaşık yüzde 90.
• Çevre lenf bezlerine yayılmış hastalıkta yaklaşık yüzde 70.
• Uzak organlara yayılmış hastalıkta yaklaşık yüzde 15; sınırlı karaciğer ya da akciğer metastazı ameliyatla çıkarılabilen hastalarda bu oran belirgin biçimde yükselir.

Bu rakamlar büyük hasta gruplarının ortalamasıdır ve tek bir hastanın seyrini söylemez. Sonucu etkileyen başlıca etkenler şunlardır: tanı anındaki evre, tümörün bağırsak duvarını ne kadar aştığı, lenf bezi tutulumu, tümörün genetik özellikleri ve ameliyatın yeterliliği. Kolon kanseri tedavisi başarı oranı, tedavinin eksiksiz tamamlanmasına ve düzenli takibe de bağlıdır. Türkiye'de kolorektal kanser ölümlerinin azalması için taramaya katılım başlıca yoldur.

Kimler için uygundur?

Kimlerde görülür, yaş aralığı ve tarama

Kolorektal kanser en çok 50 yaş üzerinde görülür; olguların büyük bölümü 60-75 yaş arasındadır. Son yıllarda 50 yaş altında tanı alan hasta sayısı artmaktadır. Bu nedenle genç yaşta kanama ve dışkılama değişikliği de araştırılmalıdır. Risk şu kişilerde yüksektir:

• Birinci derece akrabasında kolorektal kanser ya da ileri polip olanlar.
• Daha önce polip çıkarılmış ya da kolorektal kanser geçirmiş hastalar.
• Ülseratif kolit ve Crohn hastalığı olanlar.
• Ailesel polipozis ve Lynch sendromu gibi kalıtsal sendrom taşıyanlar.
• Fazla kilolu, hareketsiz, sigara ve alkol kullanan kişiler.

Kolorektal kanser taraması, belirtisi olmayan kişilerde polip ya da erken kanseri bulmayı amaçlar. Güncel öneri, ortalama riskli kişilerde taramanın 45 yaşında başlamasıdır (USPSTF 2021). Tarama yöntemleri ikiye ayrılır. Dışkıda gizli kan testi, evde alınan dışkı örneğinde gözle görülmeyen kanı arar ve yılda bir yinelenir; bu test "evde kolon kanseri testi" olarak bilinir. Test pozitifse kolonoskopi şarttır. Kolonoskopi ise bağırsağın tamamını kamera ile görür ve bulunan polibi aynı seansta çıkarır; normal sonuçta 10 yılda bir yinelenir. Yüksek riskli kişilerde tarama daha erken başlar ve kolonoskopi daha sık yapılır. Hazırlık ve işlem kolonoskopi sayfasında ayrıntılı anlatılır.

Evreler ve evreye göre tedavi

Evre, tümörün bağırsak duvarında ne kadar derine indiğini, lenf bezlerine ve uzak organlara yayılıp yayılmadığını tanımlar. Evreleme tomografi, rektumda manyetik rezonans ve ameliyat sonrası patoloji raporuyla tamamlanır.

• Evre 0 ve 1: Tümör iç tabakada ya da kas tabakasında sınırlıdır. Birinci evrede belirti çoğunlukla yoktur; tümör taramada bulunur. Tedavi tek başına cerrahidir; çok erken tümörlerde kolonoskopik çıkarma yeterli olabilir.
• Evre 2: Tümör bağırsak duvarını aşmıştır, lenf bezleri temizdir. İkinci evre belirtileri kanama ve dışkılama değişikliğidir. Tedavi cerrahidir; yüksek riskli özelliklerde kemoterapi eklenir.
• Evre 3: Tümör çevre lenf bezlerine yayılmıştır. Tedavi cerrahi ve ardından kemoterapidir; rektumda ameliyat öncesi radyoterapi de eklenir.
• Evre 4: Tümör karaciğer, akciğer ya da karın zarı gibi uzak organlara yayılmıştır. Tedavi ilaç ağırlıklıdır; uygun hastada metastazlar da ameliyatla çıkarılır.

Patoloji raporunda geçen "lenf nodu negatif" ifadesi, çıkarılan lenf bezlerinde kanser hücresi bulunmadığı anlamına gelir ve olumlu bir bulgudur. "Cerrahi sınır negatif" ise tümörün sağlam dokuyla birlikte tamamen çıkarıldığını gösterir.

Kolorektal kanser tedavisi nasıl yapılır?

Tedavi planı: cerrahi, kemoterapi, radyoterapi

Kolorektal kanser tedavisi vardır ve standartları iyi tanımlanmıştır. Her hasta tümör konseyinde değerlendirilir; cerrah, tıbbi onkolog, radyasyon onkoloğu, radyolog ve patolog birlikte karar verir. Plan üç bileşenden oluşur:

• Cerrahi: Tümörlü bağırsak bölümü, besleyici damarları ve lenf bezleriyle birlikte çıkarılır. Sağlıklı iki uç birbirine bağlanır. Erken ve orta evrede tedavinin temelidir.
• Kemoterapi: Lenf bezi tutulumunda ameliyattan sonra 3-6 ay verilir ve nüks riskini azaltır. Yaygın hastalıkta ana tedavidir. İlaç seçimi ve dozu tıbbi onkolog tarafından belirlenir.
• Radyoterapi: Kolon kanserinde nadiren kullanılır. Rektum kanserinde ise ameliyat öncesi, çoğunlukla kemoterapiyle birlikte uygulanır; tümörü küçültür ve nüksü azaltır.

Tedavi sırası evreye ve tümörün yerine göre değişir. Kolonda önce ameliyat, sonra gerekirse kemoterapi yapılır. Rektumda orta ve ileri evrede önce radyoterapi ve kemoterapi, sonra ameliyat uygulanır. "Kolon kanseri tedavisi bulundu" biçimindeki haberler çoğunlukla yeni ilaç ya da yöntem araştırmalarını anlatır; standart tedavi yukarıdaki üç bileşenden oluşur.

Kolon ve rektum kanserinde cerrahi

Kolon tümörlerinde tümörün yerine göre sağ, sol ya da sigmoid kolektomi yapılır. İşlem, kesilen bağırsak türü ve iyileşme süreci kolon kanseri ameliyatı sayfasında anlatılır. Rektum tümörlerinde makat kasını koruyan sfinkter koruyucu ameliyatlar ön plandadır; gerektiğinde geçici bir ileostomi açılır. Ayrıntılar rektum kanseri tedavisi sayfasındadır. Komşu organlara yayılmış ya da ameliyattan sonra yeniden çıkmış tümörlerde geniş pelvik ameliyatlar gündeme gelir; bu konu ileri ve nüks rektum kanseri sayfasında ele alınır.

Doç. Dr. Tayfun Bişgin kolorektal kanser ameliyatlarını hastane ameliyathanesinde, hastaya uygun olduğunda robotik ya da laparoskopik yöntemle yapar. Robotik yaklaşım özellikle dar pelviste, rektum ameliyatlarında sinirlerin korunmasını kolaylaştırır. Yöntem seçimi tümörün yeri, önceki ameliyatlar ve hastanın genel durumu gözetilerek muayenede yapılır. Karın zarına sınırlı yayılımı olan seçilmiş hastalarda, sıcak kemoterapi (HIPEC) ameliyatla birlikte uygulanabilir.

Ameliyat sonrası iyileşme

İlk haftalar ve takip

Kapalı ameliyattan sonra hastanede kalış 4-6 gündür. Hasta ameliyat günü ya da ertesi gün ayağa kalkar ve sıvı gıdaya başlar. Bağırsak hareketleri 2-3 günde döner. Masa başı işe 2-3 haftada, ağır işe 6 haftada dönülür. Patoloji raporu 7-10 gün içinde gelir; ek tedavi gerekip gerekmediği bu rapora göre tümör konseyinde kararlaştırılır. Kemoterapi gerekiyorsa ameliyattan 4-8 hafta sonra başlar.

Takip beş yıl sürer. İlk iki yıl üç ayda bir muayene ve CEA adı verilen kan testi yapılır. Yılda bir tomografi çekilir. Ameliyattan bir yıl sonra kolonoskopi yinelenir; sonuç temizse üç yıl sonra tekrarlanır. Takibin amacı, nüksü ya da yeni polibi tedavi edilebilir dönemde yakalamaktır. Takip döneminde düzenli yürüyüş, kilo kontrolü ve lifli beslenme önerilir; sigara bırakılır. Yeni bir kanama, karın ağrısı ya da kilo kaybı kontrol tarihini beklemeden bildirilmelidir.

Hekimin bu konudaki çalışması

Kolorektal kanser tedavisinde başarı yalnızca tümörün çıkarılmasıyla ölçülmez; hastanın ameliyata hazır gelmesi ve tedavi sonrasındaki yaşam kalitesi de sonucu belirler. Doç. Dr. Tayfun Bişgin, bu iki alanda kullanılan uluslararası ölçeklerin Türkçe uyarlamalarını hazırlayan çalışmaların ortak yazarıdır. Cleveland Clinic Kolorektal Kanser Yaşam Kalitesi Anketi'nin Türkçe sürümü 2023'te Int J Colorectal Dis dergisinde yayımlanmıştır. Bu ölçek, tedavi sonrası dışkılama, beslenme, ruh hali ve sosyal yaşam alanlarını ölçer. Kolorektal Kanser Cerrahisine Hazırlık Anketi'nin Türkçe sürümü (PCSQ-TR) ise 2022'de J PeriAnesthesia Nursing dergisinde yayımlanmıştır. Bu ölçek, hastanın ameliyat öncesi bilgilenme ve hazırlık düzeyini değerlendirir. Her iki araç, hastanın ameliyattan önceki ve sonraki izleminde kullanılır. Hekimin tüm çalışmaları akademik yayınlar sayfasında listelenir.

Riskler ve yan etkiler

Her büyük karın ameliyatında olduğu gibi kolorektal kanser cerrahisinin de riskleri vardır. Başlıcaları kanama, yara enfeksiyonu, bağırsak bağlantısının açılması (anastomoz kaçağı), karın içi apse, bağırsak hareketlerinin geç dönmesi ve bacak damarlarında pıhtıdır. Anastomoz kaçağı en önemli sorundur ve rektum ameliyatlarında daha sık görülür; bu yüzden riskli hastalarda geçici ileostomi açılır. Rektum ameliyatlarında idrar ve cinsel işlev sinirleri etkilenebilir; sinir koruyucu teknik bu riski azaltır. Her ameliyatta olduğu gibi anestezinin genel riskleri geçerlidir.

Kemoterapinin yan etkileri bulantı, halsizlik, ishal, ağız yaraları, kan değerlerinde düşme ve el-ayaklarda uyuşmadır; çoğu geçicidir ve ilaç düzenlemesiyle hafifler. Radyoterapi rektumda cilt tahrişi, ishal ve uzun dönemde dışkılama sıklığında artış yapabilir. Tedavi edilmeyen kolorektal kanser bağırsak tıkanıklığı, delinme ve uzak organ yayılımıyla seyreder; belirti varken beklemek sonucu kötüleştirir. Tümörün bağırsağı tıkadığı acil tablolarda önce tıkanıklık giderilir, kanser tedavisi sonra planlanır.

Kolorektal kanser tedavisi ücreti neye göre belirlenir?

Kolorektal kanser tedavisi ücreti tek bir rakamla ifade edilemez; tedaviden tedaviye değişir. Uygulanacak yöntem, hastalığın evresi, anestezi türü, hastanede kalış süresi ve sigorta kapsamınız belirleyicidir. Size hangi tedavinin uygun olduğu muayeneden sonra belli olur; ücret bilgisi de bu değerlendirme ve hekiminizle yapacağınız görüşmenin ardından netleşir.

Ücreti etkileyen faktörler

• Tümörün yeri: kolon ve rektum ameliyatları aynı grupta değildir.
• Yöntem: robotik, laparoskopik ya da açık ameliyat.
• Hastalığın evresi: ileri evrede eklenen kemoterapi ve radyoterapi ayrı planlanır.
• Geçici stoma açılması ve sonra kapatılması; iki ayrı ameliyattır.
• Ameliyat öncesi kolonoskopi, tomografi ve manyetik rezonans.
• Hastanede kalış süresi ve yoğun bakım gereksinimi.

SGK ve özel sağlık sigortası kapsamı

Muayene ve tedavi SGK anlaşması kapsamında değildir. Özel sağlık sigortanızın kapsamı için hastanenin hasta hizmetleri birimiyle görüşebilirsiniz.

Sık sorulan sorular

Kolorektal kanser hakkında en sık sorulan sorular aşağıdadır. Ameliyat ayrıntıları için kolon kanseri ameliyatı ve rektum kanseri tedavisi sayfalarına bakılabilir.