Crohn Hastalığı ve Ameliyatı

Crohn hastalığı nedir?

Crohn hastalığı, bağışıklık sisteminin bağırsak duvarına karşı sürekli bir iltihap tepkisi başlattığı, mikroba bağlı olmayan bir hastalıktır. Ağızdan makata kadar sindirim sisteminin her bölümünü tutabilir. En sık ince bağırsağın son bölümü olan ileum ve kalın bağırsağın başlangıcı tutulur. İltihap bağırsak duvarının tüm katlarına yayılır. Bu derinlik, Crohn'u ülseratif kolitten ayıran temel özelliktir ve darlık, fistül ile apsenin neden Crohn'da daha sık görüldüğünü açıklar. Hastalığın genel çerçevesi inflamatuvar bağırsak hastalığı bölümünde anlatılır.

Crohn hastalığı neden olur?

Nedeni tam olarak bilinmez. Kalıtsal yatkınlık, bağırsak florasındaki değişiklik, bağışıklık yanıtının bozulması ve çevresel etkenler birlikte rol oynar. Sigara, Crohn'u kötüleştiren ve ameliyat sonrası nüksü artıran en çok bilinen etkendir. Hastalık bulaşıcı değildir. Çoğunlukla genç erişkinlikte başlar; çocuklukta ve ileri yaşta da görülebilir.

Crohn hastalığı belirtileri

• Haftalarca süren ishal; kalın bağırsak tutulumunda kanlı olabilir.
• Sağ alt karında, yemekten sonra artan kramp tarzı ağrı.
• Kilo kaybı, iştahsızlık ve halsizlik.
• Düşük dereceli ateş.
• Makat çevresinde apse, fistül ya da iyileşmeyen çatlak.
• Ağızda aft, eklem ağrısı ve göz kızarıklığı gibi bağırsak dışı belirtiler.
• Çocukta büyüme geriliği ve ergenlik gecikmesi.

Crohn hastalığı ağrısı en sık sağ alt karında hissedilir ve apandisitle karıştırılabilir. Bazı hastalar ilk kez apandisit şüphesiyle ameliyata alındığında tanı alır.

Crohn hastalığı tipleri

Hastalık tutulan bölgeye ve davranışına göre sınıflanır. Tutulum yerine göre ince bağırsak tipi, kalın bağırsak tipi ve her ikisini tutan tip ayrılır. Davranışına göre üç tip vardır: yalnız iltihaplı tip, daralmaya yol açan tip ve fistül ile apse yapan delici tip. Cerrahi en çok daralma ve delici tiplerde gerekir. Makat çevresi tutulumu ayrı bir başlıktır; bu konu Crohn fistülü sayfasında anlatılır.

Crohn ameliyatı ne sağlar?

Ameliyatın amacı hastalığı yok etmek değil, ilacın çözemediği sorunu ortadan kaldırmaktır. Darlığa bağlı tıkanma şikâyetleri, apseye bağlı ateş ve ağrı, fistüle bağlı akıntı ameliyatla geçer. Hasta yeniden beslenmeye başlar, kilo alır ve ilaç tedavisine daha iyi yanıt verir. Ameliyat, uzun süredir atak içinde olan hastada çoğu zaman uzun bir sakin dönem başlatır. Kalın bağırsak tutulumunda kanser riskini taşıyan hastalıklı bölümün çıkarılması bu riski de azaltır.

Sınırı açık söylemek gerekir. Crohn hastalığı ameliyatla geçmez. Hastalık birleşim hattında ya da başka bir bölümde yeniden ortaya çıkabilir. Bu nedenle ameliyat, gastroenterolojinin ilaç tedavisiyle birlikte planlanır ve ameliyattan sonra bu tedavi sürer.

Crohn hastalığında ameliyat kimlere gerekir?

Crohn hastalarının önemli bir bölümü yaşamı boyunca en az bir kez ameliyat olur. Ameliyat kararı gastroenteroloji ile birlikte verilir. İlaç tedavisi, diyet ve atak kontrolü gastroenterolojinin işidir; Doç. Dr. Tayfun Bişgin ameliyat kararını ve ameliyatı üstlenir. Başlıca ameliyat nedenleri şunlardır:

• Bağırsakta tıkanmaya yol açan ve ilaçla açılmayan darlık.
• Bağırsaktan cilde, mesaneye ya da başka bir bağırsak bölümüne açılan fistül.
• Karın içi apse; önce iğneyle boşaltılır, sonra çoğunlukla hastalıklı bölüm çıkarılır.
• İlaç tedavisine yanıt alınamaması ya da ilaçların ağır yan etkisi.
• Durdurulamayan kanama, delinme ya da bağırsağın aşırı genişlemesi.
• Kolonoskopide öncü hücre değişikliği ya da kanser saptanması.
• Çocukta ilaçla düzelmeyen büyüme geriliği.

Bağırsak darlığı olan Crohn hastası: kesmek mi, genişletmek mi?

Darlığın türü kararı belirler. Yeni gelişen ve çoğunlukla ödeme bağlı darlık ilaçla gerileyebilir. Yıllar içinde oluşan sert ve skarlı darlık ilaçla açılmaz; bu darlık cerrahinin konusudur. Kısa darlıkta bağırsak kesilmeden genişletme (striktüroplasti) tercih edilir. Uzun ya da çok sayıda yakın darlıkta, apse ya da fistül eşlik ettiğinde hastalıklı bölüm çıkarılır (rezeksiyon). Kalın bağırsağa yakın, kolonoskopla ulaşılabilen kısa darlıkta balonla genişletme de bir seçenektir; bu işlemi gastroenteroloji yapar.

Ameliyat kararını etkileyen durumlar

Beslenme bozukluğu, kansızlık ve ameliyat öncesi kullanılan bazı ilaçlar birleşim hattı kaçağı riskini artırır. Bu durumda ameliyat ertelenerek hasta hazırlanır ya da ameliyat iki aşamada yapılır. Hangi ilaçların ne zaman kesileceğine gastroenteroloji ile birlikte karar verilir. Sigara içen hastadan ameliyattan önce bırakması istenir.

Crohn hastalığı ameliyatı nasıl yapılır?

Ameliyat öncesi değerlendirme

Muayeneye kolonoskopi raporu, patoloji sonucu ve ilaç listesiyle gelinmesi değerlendirmeyi hızlandırır. İnce bağırsağın tutulumu, darlığın uzunluğu ve fistül yolları manyetik rezonans enterografi ile incelenir. Apse şüphesinde bilgisayarlı tomografi kullanılır. Kan testleriyle kansızlık ve beslenme durumu ölçülür. Gerekirse ameliyat öncesi beslenme desteği verilir. Stoma olasılığı olan hastaya stoma hemşiresi ameliyattan önce yer işaretlemesi yapar.

Rezeksiyon: hastalıklı bölümün çıkarılması

En sık yapılan Crohn ameliyatı, ince bağırsağın son bölümü ile kalın bağırsağın başlangıcının birlikte çıkarılmasıdır (ileoçekal rezeksiyon). Yalnız hastalıklı bölüm ve çok kısa bir sağlam kenar alınır; geniş pay bırakmak nüksü azaltmaz ve bağırsak uzunluğunu gereksiz yere kısaltır. Sağlam uçlar birbirine dikilir ya da zımbalanır. Birleşim hattının biçimi, nüksü ve darlık oluşumunu azaltacak şekilde seçilir. Kalın bağırsak tutulumunda, hastalıklı kolon bölümü ya da gerektiğinde kolonun tamamı çıkarılır. Kolon ameliyatının genel çerçevesi kolorektal cerrahi bölümünde anlatılır.

Striktüroplasti: bağırsağı kesmeden darlığı genişletme

Kısa darlıkta bağırsak uzunlamasına açılır ve enine dikilerek genişletilir. Bağırsak kaybı olmaz. Bu yöntem, daha önce bağırsak kaybetmiş ve çok sayıda darlığı olan hastada bağırsak uzunluğunu korumak için özellikle değerlidir. Kanser şüphesi olan darlıkta ve apse ya da fistülün eşlik ettiği darlıkta uygulanmaz. Doç. Dr. Tayfun Bişgin uygun darlıkta bağırsağı kesmeden yapılan bu onarımı tercih eder.

Apse ve fistülde yaklaşım

Karın içi apse çoğunlukla önce görüntüleme eşliğinde iğneyle boşaltılır ve antibiyotik tedavisi verilir. Hasta toparlandıktan sonra, apseye kaynaklık eden bağırsak bölümü planlı bir ameliyatla çıkarılır. Bağırsakla mesane ya da başka bir bağırsak kıvrımı arasındaki fistülde hastalıklı bağırsak çıkarılır; sağlam organdaki açıklık onarılır. Bu aşamalı yaklaşım, acil ameliyata göre daha az komplikasyonla sonuçlanır.

Kapalı ve robotik yöntem

Crohn ameliyatlarının çoğu kapalı yöntemle yapılır. Kesi küçüktür, ağrı daha azdır ve bağırsak daha erken çalışır. Doç. Dr. Tayfun Bişgin ileoçekal rezeksiyonu uygun hastada robotik yöntemle de yapar. Yaygın yapışıklık, büyük apse ya da acil ameliyatta açık yönteme geçilebilir. Hangi yöntemin seçileceğine muayene ve görüntüleme sonrası karar verilir.

Geçici stoma ne zaman gerekir?

Beslenmesi bozuk, apseli ya da ağır ilaç etkisi altındaki hastada iki bağırsak ucunu hemen birleştirmek kaçak riski taşır. Bu durumda uçlar birleştirilmez ya da birleşim hattı geçici bir ileostomiyle korunur. Hasta toparlandıktan birkaç ay sonra ikinci bir ameliyatla bağırsak devamlılığı sağlanır. Stoma bakımı kolostomi ve ileostomi sayfasında anlatılır.

Hekimin bu konudaki çalışması

Doç. Dr. Tayfun Bişgin, Crohn hastalığında uyguladığı cerrahi tedaviyi ve sonuçlarını 2022 yılında Ulusal Cerrahi Kongresi'nde tek merkez deneyimi olarak sunmuştur. Aynı yıl Crohn hastalığı zemininde gelişen bir bağırsak kanseri olgusunu da bildiri olarak paylaşmıştır. Bu olgu, uzun süren Crohn tutulumunda kolonoskopi izleminin neden aksatılmaması gerektiğini gösterir.

Ameliyat süresi, hastanede kalış ve iyileşme

Ameliyat genel anestezi altında yapılır ve tutulumun yaygınlığına göre çoğunlukla iki ile dört saat sürer. Hastanede kalış kapalı yöntemde çoğunlukla dört ile yedi gün arasındadır. İlk gün sıvı gıdaya başlanır, bağırsak çalıştıkça katı gıdaya geçilir. Erken ayağa kalkma ve solunum egzersizi iyileşmeyi hızlandırır.

Ameliyattan sonra nelere dikkat edilmeli?

• Ateş, giderek artan karın ağrısı, kusma ya da yaradan akıntı olursa beklemeden hastaneye başvurulmalıdır.
• İlk haftalarda küçük ve sık öğünler, posası az gıdalar önerilir.
• Ağır kaldırma ve karın kaslarını zorlayan işler altı ile sekiz hafta ertelenir.
• Sigara içilmez; nüksü artırdığı kanıtlanmıştır.
• Gastroenterolojinin önerdiği ilaç tedavisi ameliyattan sonra bırakılmaz.

Nüks izlemi

Crohn hastalığı birleşim hattında yeniden ortaya çıkabilir. Ameliyattan sonraki ilk yıl içinde yapılan kolonoskopi, belirti vermeden önceki nüksü yakalar. Gastroenteroloji, kolonoskopi bulgusuna ve risk etkenlerine göre ilaç tedavisini düzenler. Bu izlem, ikinci bir ameliyat gereksinimini azaltmanın başlıca yoludur.

Crohn ve ülseratif kolitte ameliyatın anlamı neden farklıdır?

Ülseratif kolitte ameliyatın ayrıntısı ülseratif kolit ve kolektomi sayfasında, poş ameliyatı ise J poş ve poşit sayfasında anlatılır.

Riskler ve yan etkiler

Her bağırsak ameliyatında olduğu gibi kanama, yara enfeksiyonu, karın içi apse ve bağırsak birleşim hattında kaçak görülebilir. Kaçak en ciddi komplikasyondur; beslenmesi bozuk ve ağır ilaç etkisi altındaki hastada daha sıktır. Bu yüzden ameliyat öncesi hazırlık ve gerektiğinde geçici stoma önemlidir. Ameliyat sonrası geçici bağırsak tembelliği, yapışıklığa bağlı tıkanıklık ve kesi fıtığı diğer olası sorunlardır.

Crohn'a özgü riskler de vardır. Tekrarlayan ameliyatlarla bağırsak uzunluğu kısalırsa emilim bozulabilir; bu nedenle gereksiz geniş rezeksiyondan kaçınılır. İnce bağırsağın son bölümü çıkarıldığında bazı vitaminlerin emilimi azalır ve safra tuzuna bağlı ishal görülebilir; izlemde bu durumlar yönetilir. Planlı ameliyatta ölüm riski düşüktür; acil ameliyatta ve ağır hastada risk artar.

İzmir'de Crohn hastalığı ameliyatı

Doç. Dr. Tayfun Bişgin, İzmir'de Crohn hastalığına bağlı darlık, fistül ve apse ameliyatlarını hastane ameliyathanesinde yapar. İlaçla kontrol altındaki hastalıkta ameliyat gerekmez; ilaç planı gastroenteroloji ile birlikte gözden geçirilir. Ameliyat genel anesteziyle çoğunlukla 2-4 saat sürer ve çoğunlukla kapalı ya da robotik yöntemle yapılır. Hastanede kalış kapalı yöntemde çoğunlukla dört ile yedi gündür. Hafif işlere 2-4 haftada, ağır kaldırmaya 6-8 haftada dönülür. İlk kontrol 7-14 gün içindedir; nüksü erken yakalamak için ilk yıl içinde kolonoskopi yapılır. Muayene ve randevu bilgileri iletişim sayfasında.

Crohn ameliyatı ücreti neye göre belirlenir?

Crohn hastalığı ameliyatı ücreti tek bir rakamla ifade edilemez. Ameliyatın türü (rezeksiyon, striktüroplasti ya da apse drenajı), yöntem (açık, kapalı ya da robotik), stoma gerekip gerekmediği, yatış süresi ve sigorta kapsamınız belirleyicidir. Size hangi işlemin uygun olduğu muayene ve görüntülemeden sonra belli olur; ücret bilgisi de bu değerlendirme ve hekiminizle yapacağınız görüşmenin ardından netleşir.

Ücreti etkileyen faktörler

• Tutulumun yaygınlığı ve çıkarılacak bağırsak bölümünün uzunluğu.
• Ameliyat yöntemi: açık, kapalı ya da robotik.
• Geçici stoma açılması ve ikinci aşama ameliyat gereksinimi.
• Daha önce geçirilmiş karın ameliyatı ve yapışıklık.
• Ameliyattan önce gereken manyetik rezonans, tomografi ve tetkikler.
• Hastanede kalış süresi ve yoğun bakım gereksinimi.
• Ameliyatın planlı ya da acil yapılması.

SGK ve özel sağlık sigortası kapsamı

Muayene ve tedavi SGK anlaşması kapsamında değildir. Özel sağlık sigortanızın kapsamı için hastanenin hasta hizmetleri birimiyle görüşebilirsiniz.

Sık sorulan sorular

Crohn hastalığı ve ameliyatı hakkında hastaların en sık sorduğu sorular aşağıda yanıtlanmıştır. Sorunuzun yanıtı burada yoksa muayene sırasında hekiminize sorabilirsiniz.