Peritoneal Karsinomatozis (Karın Zarı Metastazı)

Peritoneal karsinomatozis nedir?

Periton, karın boşluğunu ve karın içi organların yüzeyini örten ince zardır. Bir organda başlayan kanserin hücreleri bu zara ulaşıp burada yeni tümör odakları oluşturabilir. Bu duruma peritoneal karsinomatozis, peritoneal metastaz ya da peritoneal yayılım denir. "Peritoneal" kelimesi, karın zarıyla ilgili anlamına gelir. Halk arasında karın zarı metastazı, periton metastazı ya da karın zarına yayılmış kanser diye de anılır.

Karın zarında metastaz ne demek sorusunun kısa cevabı şudur: Kanser, kendi organının duvarını aşmış ve karın boşluğuna tohum gibi saçılmıştır. Hücreler karın sıvısıyla taşınır ve sıvının biriktiği bölgelere yerleşir. Bu bölgeler pelvis, karın içi yağ perdesi (omentum), diyaframın altı ve bağırsak yüzeyleridir. Karın zarının kendi hücrelerinden gelişen mezotelyoma ise ayrı bir hastalıktır. Karın zarının tüm hastalıkları karın zarı kanserleri bölümünde bir arada ele alınır.

Hangi kanserlerden kaynaklanır?

Periton kanseri neden olur sorusunun cevabı, çoğu zaman başka bir organdaki kanserdir. En sık kaynaklar şunlardır:

Apendiks kökenli tümörler kendine özgü bir seyir izler ve apendiks tümörleri sayfasında ayrıca anlatılır. Kolon ve rektum kanserinin kendi tedavisi kolorektal cerrahi bölümünün konusudur. Bu sayfa yalnızca karın zarına yayılımı ele alır.

Belirtiler

Peritoneal karsinomatozis erken dönemde çoğu zaman belirti vermez. Sıklıkla tomografide ya da ilk tümörün ameliyatında fark edilir. Hastalık ilerledikçe şu belirtiler ortaya çıkabilir:

• Karında şişlik, gerginlik ve giderek artan sıvı (asit).
• Karın ağrısı ve kramp tarzında sancılar.
• Çabuk doyma, iştahsızlık ve bulantı.
• Kilo kaybı ve halsizlik.
• Dışkılama düzeninde değişiklik.
• Gaz ve dışkı çıkaramama, kusma: bağırsak tıkanıklığı belirtileri.

Karında hızla artan şişlik ya da kusmayla giden tıkanıklık bulguları vakit kaybetmeden değerlendirilmelidir.

Tanı: BT, PET-BT ve tanısal laparoskopi

Tanıda ilk tetkik, ilaçlı (kontrastlı) bilgisayarlı tomografidir. Tomografide karın zarında kalınlaşma, küçük nodüller ve karında sıvı görülebilir. Karın içi yağ perdesinde kalın bir tümör tabakası da görülebilir; buna "omental kek" denir. Ancak birkaç milimetrelik odaklar tomografide seçilemeyebilir. Bu yüzden tomografi hastalığın yaygınlığını çoğu zaman olduğundan az gösterir.

PET-BT, karın dışındaki yayılımı aramada yardımcıdır; müsinöz tümörlerde ise duyarlılığı düşüktür. Bazı merkezlerde ince bağırsak yüzeyini daha iyi gösteren difüzyon ağırlıklı MR kullanılır. Kan tümör belirteçleri (CEA, CA 19-9, CA-125) kökene göre istenir ve takipte yol gösterir. Kesin tanı ve yaygınlığın doğru ölçümü için çoğu hastada tanısal laparoskopi yapılır. Karına küçük deliklerden kamerayla girilir, doku örneği alınır ve hastalığın yaygınlığı puanlanır.

Tedaviden ne beklenir?

Peritoneal karsinomatozis uzun yıllar yalnızca belirtileri hafifletilecek bir durum olarak görüldü. Bugün, karın zarıyla sınırlı hastalığın seçilmiş hastalarda bölgesel bir sorun olarak tedavi edilebileceği kabul edilmektedir. Uygun hastada hedef, görünür tüm tümörü çıkarmak ve uzun süreli hastalık kontrolü sağlamaktır. Tam çıkarılamayan hastalıkta hedef farklıdır. Bu hastalarda amaç hastalığı kontrol altında tutmak, karında sıvı birikimini ve tıkanıklığı önlemek ve yaşam kalitesini korumaktır. Hangi hedefin gerçekçi olduğu ameliyattan önce hastayla ve ailesiyle açıkça konuşulur.

İyileşme şansı neye bağlıdır?

Karın zarı metastazı olan birinin yaşam süresi tek bir rakamla ifade edilemez. Sonucu belirleyen başlıca etkenler şunlardır:

• Köken: Düşük dereceli apendiks kökenli müsinöz tümörlerde ve epiteloid mezotelyomada sonuçlar görece iyidir. Kolorektal ve yumurtalık kökeninde seçilmiş hastada uzun dönem sağkalım bildirilmiştir. Mide ve pankreas kökeninde hastalık daha hızlı seyreder.
• PCI: Yaygınlık arttıkça tümörü tamamen çıkarmak güçleşir ve sonuçlar kötüleşir.
• Tam sitoredüksiyon: Görünür tümör bırakılmaması (CC-0) en önemli etkendir. Tümör geride kalırsa ameliyatın yararı büyük ölçüde kaybolur.
• Tümörün biyolojisi: Derece, hücre tipi, lenf nodu tutulumu ve genetik özellikler seyri etkiler.
• Sistemik tedaviye yanıt: Ameliyattan önce kemoterapiyle küçülen ya da duran hastalık olumlu bir işarettir.
• Genel sağlık ve beslenme durumu: Uzun ameliyatı kaldırabilecek kalp, akciğer ve böbrek işlevi gerekir.

Metastaz yapmış hasta ne kadar yaşar sorusu bu nedenle kişiye özeldir. Periton kanseri iyileşir mi sorusunun dürüst cevabı da budur. Seçilmiş hastada uzun dönem hastalıksız yaşam mümkündür, ancak bu herkes için geçerli değildir. Hastalık tekrarlayabilir; düzenli takip tedavinin parçasıdır. Gerçekçi beklenti, tümör konseyindeki değerlendirmeden sonra hekiminizle konuşularak netleşir.

Kimler için uygundur?

Karın zarı metastazı kaçıncı evredir?

Karın zarına yayılım, çoğu kanserde ileri evre olarak sınıflanır. Örneğin kolon kanserinde periton yayılımı en ileri evre grubuna girer. Ancak ileri evre her zaman tedavi edilemez demek değildir. Karın zarıyla sınırlı ve yaygınlığı ölçülü hastalık, seçilmiş hastada küratif amaçla ameliyat edilebilir. Bu yüzden karın zarı yayılımı olan hastanın, periton cerrahisinde deneyimli bir ekip tarafından değerlendirilmesi önerilir.

Peritoneal Kanser İndeksi (PCI) nasıl hesaplanır?

PCI, karın zarındaki hastalığın ne kadar yaygın olduğunu sayıyla ifade eden bir puanlama sistemidir. Sugarbaker ve arkadaşları tarafından tanımlanmıştır. Karın boşluğu 13 bölgeye ayrılır: dokuz karın bölgesi ve ince bağırsağın dört bölümü. Her bölgedeki en büyük tümör odağı ölçülür ve lezyon boyutuna göre 0 ile 3 arasında puan verilir. Bölge puanları toplanır; toplam PCI 0 ile 39 arasında bir değerdir.

Dokuz karın bölgesi şunlardır: göbek çevresi, sağ üst, mide üstü, sol üst, sol yan, sol alt, pelvis, sağ alt ve sağ yan. Dört ince bağırsak bölümü ise ince bağırsağın üst ve alt kısımlarını iki ayrı kesimde (jejunum ve ileum) ayırır.

PCI ameliyattan önce tomografi ve laparoskopiyle tahmin edilir; kesin değeri ameliyatta belirlenir. Düşük puan, tümörü tamamen çıkarma şansının yüksek olduğunu gösterir. Kabul edilebilir puan kökene göre değişir; mide kökeninde bu sınır çok daha dardır. PCI tek başına karar vermez. Az sayıda bölgede bile olsa, ince bağırsak yüzeyini yaygın tutan tümör ameliyatı imkânsız kılabilir.

Hekimin bu konudaki çalışmaları

Doç. Dr. Tayfun Bişgin, periton metastazlı hastalarda PCI'yı tamamlayan ve sonucu öngörmeye yönelik puanlama sistemleri üzerine yapılan çalışmalarda yer aldı. Langenbeck's Archives of Surgery dergisinde 2023 yılında yayımlanan çalışma, immüno-peritoneal kanser indeksini (immüno-PCI) ele aldı. Bu indeks, PCI'yı bağışıklık sistemine ait göstergelerle birleştirir. Çalışmada indeksin, sitoredüktif cerrahi ve HIPEC uygulanan hastalarda sonucu öngörmedeki değeri incelendi.

European Journal of Surgical Oncology dergisinde 2026 yılında yayımlanan ikinci çalışma, RECPI-IMA adlı bir skorlama sistemini değerlendirdi. Bu sistem, yeniden sitoredüksiyon için geliştirilmiş bir öngörü indeksine dayanır. Bağışıklık göstergelerini ve karındaki sıvı (asit) bilgisini bir araya getirir. Çalışma, cerrahi ve onkolojik sonuçları eşleştirilmiş bir analizle inceledi.

Hekimin ilk yazarı olduğu ve Scientific Reports dergisinde 2022 yılında yayımlanan bir başka çalışmada 664 hasta incelendi. Bu çalışmada ince bağırsağın son bölümünün (ileum) çıkarılması, daha fazla komplikasyon ve daha kısa sağkalımla ilişkili bulundu. Bulgu, ince bağırsak tutulumunun ameliyat planında neden ayrıca önemsendiğini açıklar. Bu çalışmalar kaynakçada yer alır. Hekimin tüm çalışmaları akademik yayınlar sayfasında listelenir.

Ameliyat için uygun hastalar

• Karın zarı dışında yayılımı olmayan ya da sınırlı ve tedavi edilebilir uzak yayılımı olan hastalar.
• Görüntüleme ve laparoskopide tam sitoredüksiyonun mümkün göründüğü yaygınlık.
• Sistemik tedavi sırasında ilerlemeyen hastalık.
• Uzun bir ameliyatı kaldırabilecek genel sağlık ve beslenme durumu.

Tedavi kararı multidisipliner tümör konseyinde verilir. Konseyde cerrah, tıbbi onkolog, radyolog ve patolog hastayı birlikte değerlendirir. Yumurtalık kökenli hastalıkta jinekolojik onkoloji de konseyin parçasıdır.

Peritoneal karsinomatozis tedavisi nasıl yapılır?

Karın zarı kanseri tedavi edilir mi sorusunun cevabı, kanserin kökenine ve yaygınlığına bağlıdır. Tedavi birbirini tamamlayan üç ayaktan oluşur: sitoredüktif cerrahi, karın içine verilen kemoterapi ve sistemik tedavi.

Sitoredüktif cerrahi: tedavinin temeli

Sitoredüktif cerrahi, karın içindeki görünür tüm tümörün çıkarılmasını amaçlayan kapsamlı bir ameliyattır. Genel anestezi altında karın orta hattan açılır ve önce PCI puanlanır. Ardından tümörlü karın zarı bölümleri soyularak çıkarılır; buna peritonektomi denir. Karın içi yağ perdesi çoğu hastada alınır. Tümörün tuttuğu bağırsak, dalak, safra kesesi ya da diğer organ bölümleri de çıkarılabilir. Bazı hastalarda geçici bir bağırsak ağzı (stoma) açılması gerekebilir.

Ameliyat sonunda geride kalan tümör, tamlık skoru (CC) ile kaydedilir. CC-0, görünür tümör kalmadığı anlamına gelir. CC-1, yalnızca 2,5 milimetreden küçük odakların kaldığını gösterir. Daha büyük kalıntılar CC-2 ve CC-3 olarak puanlanır. Amaç CC-0 elde etmektir.

Sıcak kemoterapi (HIPEC) ve PRODIGE 7

Tümör çıkarıldıktan sonra seçilmiş hastalarda karın boşluğu, yaklaşık 41–43 dereceye ısıtılmış kemoterapi ilacıyla yıkanır. Yöntemin ayrıntıları sıcak kemoterapi (HIPEC) sayfasında anlatılır. HIPEC'in katkısı kansere göre farklıdır. Psödomiksoma peritonei ve epiteloid mezotelyomada sitoredüktif cerrahiyle birlikte yerleşik tedavidir. Yumurtalık kanserinde ara sitoredüktif ameliyata HIPEC eklenmesinin yararı randomize bir çalışmada gösterilmiştir.

Kolorektal kökende durum farklıdır. Fransa'da yapılan PRODIGE 7 çalışmasında, tam sitoredüksiyon yapılan hastalar rastgele iki gruba ayrıldı. Bir gruba HIPEC eklendi, diğerine eklenmedi. Tam sitoredüksiyon yapılan hastalarda ortanca sağkalım yaklaşık üç buçuk yıl bulundu. Bu sonuç, kolorektal kökende tedavinin temelinin tam sitoredüksiyon olduğunu gösterir. Çalışmada kısa süreli ve tek bir kemoterapi ilacıyla yapılan bir HIPEC yöntemi kullanıldı. Farklı yöntemlerin etkisi hâlâ tartışılmaktadır.

Bu çalışmanın açık mesajı şudur: kolorektal kökende sonucu belirleyen asıl etken tam sitoredüksiyondur. Bu yüzden kolorektal kökenli hastalarda HIPEC rutin olarak uygulanmaz. Seçilmiş hastada ve merkez deneyimiyle, tümör konseyinde değerlendirilir.

PIPAC

Tümörün tamamen çıkarılamadığı yaygın hastalıkta basınçlı aerosol kemoterapi (PIPAC) bir seçenektir. Laparoskopiyle karına girilir ve kemoterapi ilacı basınçlı aerosol halinde karın zarına püskürtülür. İşlem birkaç haftalık aralarla tekrarlanır ve genellikle sistemik tedaviyle birlikte planlanır. Amaç hastalığı kontrol altında tutmak ve karında sıvı birikimini azaltmaktır. Bazı hastalarda hastalık küçülerek sitoredüktif cerrahiye uygun hale gelebilir. Ayrıntılar PIPAC tedavisi sayfasındadır. Hastanemizde PIPAC işlemlerini Doç. Dr. Tayfun Bişgin uygular.

Sistemik tedavi

Damardan verilen sistemik tedavi, peritoneal karsinomatoziste tedavinin ayrılmaz bir parçasıdır. Ameliyattan önce, sonra ya da ameliyat yapılamayan hastada tek başına kullanılabilir. Tedaviyi tıbbi onkoloji planlar ve ilaç seçimi kanserin kökenine göre yapılır. Bazı hastalarda hedefe yönelik ilaçlar ya da immünoterapi de seçenekler arasındadır.

Hekim ve ekip

Doç. Dr. Tayfun Bişgin, periton yüzey kanserlerinde sitoredüktif cerrahi ve HIPEC ameliyatlarını kendisi yapan bir genel cerrahtır. 2020 yılında Madrid'deki Fuenlabrada Hastanesi'nde misafir öğretim üyesi olarak bulundu ve bu alanda gözlemci sertifikası aldı. Hastanemizde HIPEC ve PIPAC uygulanmaktadır; PIPAC işlemlerini de hekim kendisi uygular.

Ameliyat sonrası iyileşme

Yoğun bakım ve hastanede kalış

Sitoredüktif cerrahi ve HIPEC'ten sonra hasta genellikle bir ile birkaç gün yoğun bakımda izlenir. Ağrı, sırta yerleştirilen ince bir kateter ve damardan verilen ilaçlarla kontrol edilir. Bağırsakların çalışması birkaç gün sürebilir; bu dönemde beslenme damardan desteklenir. Ağızdan beslenmeye kademeli olarak geçilir. Hastanede kalış çoğu hastada 10 gün ile 3 hafta arasındadır. PIPAC ise kısa bir laparoskopik işlemdir ve hasta çoğu zaman bir iki gün içinde evine döner.

Evde ilk haftalar

• Kısa ve sık yürüyüşler, pıhtı ve akciğer sorunlarını önler.
• Az ve sık öğünlerle, protein ağırlıklı beslenmeye özen gösterilir.
• İlk 6 hafta ağır kaldırılmaz ve karın kasları zorlanmaz.
• Stoma açılmışsa bakımı hastanede öğretilir; geçici stoma genellikle birkaç ay sonra kapatılır.
• Ateş, kusma, yara yerinde akıntı ya da artan karın ağrısı olursa hemen haber verilir.

Günlük işlere dönüş genellikle 6 ile 12 hafta içinde olur. Enerjinin tam olarak geri gelmesi birkaç ay sürebilir.

Takip

Ameliyattan sonra tıbbi onkoloji ile birlikte ek tedavi planlanır. Kontroller ilk yıllarda birkaç ayda bir, sonra daha seyrek aralıklarla yapılır. Muayene, tümör belirteçleri ve tomografi takibin temelidir. Nüks erken fark edilirse seçilmiş hastada yeniden ameliyat değerlendirilebilir.

Riskler ve yan etkiler

Sitoredüktif cerrahi ve HIPEC büyük bir ameliyattır ve riskleri ameliyattan önce açıkça konuşulur. Ameliyata bağlı hayati risk düşük olmakla birlikte sıfır değildir. Başlıca riskler şunlardır:

• Bağırsak dikiş yerinde kaçak (anastomoz kaçağı) ve karın içinde apse.
• Kanama ve kan nakli ihtiyacı.
• Bağırsakların geç çalışması ve beslenme güçlüğü.
• Zatürre ve diyafram soyulduğunda göğüs boşluğunda sıvı birikimi.
• Kemoterapiye bağlı kan değerlerinde düşme ve böbrek işlevinde etkilenme.
• Yara enfeksiyonu ve bacak toplardamarlarında pıhtı.
• Bazı komplikasyonlarda acil yeniden ameliyat ihtiyacı.

Risk, PCI'nın yüksekliği ve ameliyatın kapsamıyla artar. Özellikle çok sayıda bağırsak bölümünün çıkarıldığı ameliyatlarda komplikasyon olasılığı yükselir. Beslenme desteği, solunum egzersizleri ve sigaranın bırakılması riski azaltır. Kolorektal kökenli periton yayılımında ameliyat sonrası enfeksiyonların risk etkenleri, hekimin ortak yazarı olduğu 2015 tarihli bir çalışmada incelendi (Kolon Rektum Hastalıkları Dergisi). PIPAC'ın riskleri daha sınırlıdır; karın ağrısı, bulantı ve nadiren bağırsak yaralanması görülebilir.

Peritoneal karsinomatozis tedavisi ücreti neye göre belirlenir?

Peritoneal karsinomatozis tedavisi ücreti tek bir rakamla ifade edilemez; tedaviden tedaviye değişir. Uygulanacak yöntem, hastalığın yaygınlığı, ameliyatın kapsamı, yoğun bakım ve hastanede kalış süresi ve sigorta kapsamınız belirleyicidir. Size hangi tedavinin uygun olduğu muayeneden sonra belli olur; ücret bilgisi de bu değerlendirme ve hekiminizle yapacağınız görüşmenin ardından netleşir.

Ücreti etkileyen faktörler

• Yöntem: sitoredüktif cerrahi, HIPEC ve PIPAC aynı grupta değildir.
• Ameliyatın kapsamı: çıkarılan karın zarı bölgeleri ve organ sayısı.
• PIPAC'ta seans sayısı.
• Tanı için gereken tomografi, PET-BT, tanısal laparoskopi ve patoloji incelemeleri.
• Yoğun bakımda ve hastanede kalış süresi.
• Ameliyattan sonra beslenme desteği ve stoma bakım ihtiyacı.

SGK ve özel sağlık sigortası kapsamı

Muayene ve tedavi SGK anlaşması kapsamında değildir. Özel sağlık sigortanızın kapsamı için hastanenin hasta hizmetleri birimiyle görüşebilirsiniz.

Sık sorulan sorular