Doğum Sonrası Pelvik Taban Travması ve Rehabilitasyonu

Doğum sonrası pelvik taban travması nedir?

Pelvik taban, leğen kemiğinin tabanını bir hamak gibi kapatan kas ve bağ dokusudur. Mesaneyi, rahmi ve rektumu taşır; idrar, gaz ve dışkı kontrolüne katkıda bulunur. Vajinal doğumda bebeğin başı bu yapıları belirgin biçimde gerer. Kaslar, sinirler ve makat kasları bu sırada zedelenebilir. Bu yaralanmaların tümüne doğum sonrası pelvik taban travması denir.

Yaralanmaların çoğu hafiftir ve ilk aylarda kendiliğinden toparlanır. Bir bölümü ise kalıcı şikâyetlere yol açar. Bu konu pelvik taban hastalıkları bölümünde, gaita kaçırma ve sfinkter yaralanmalarıyla birlikte ele alınır.

Doğumdan sonra tuvalet sorunları nelerdir?

• Gaz tutamama ve gaita kaçırma. Makat kası yırtığı ya da sinir gerilmesine bağlıdır.
• Tuvalete yetişememe. Ani ve dayanılmaz dışkılama hissiyle görülür.
• Kabızlık ve ıkınma güçlüğü. Dikiş ağrısı, demir takviyesi ve az sıvı alımı katkıda bulunur.
• İdrar kaçırma. Öksürme, hapşırma ya da kaldırma sırasında olur.
• Sarkma hissi. Vajinada dolgunluk ya da ele gelen kitle şeklindedir.
• Makatta ağrı ve kanama. Çoğunlukla makat çatlağı ya da hemoroide bağlıdır.

Doğum sonrası makat çatlağı ve hemoroid sık görülür; bunlar ayrı hastalıklardır ve proktoloji bölümünde ele alınır.

Doğumda makat yırtığı (OASIS)

Doğumda oluşan perine yırtıkları dört derecede sınıflanır. Birinci derece yalnız deriyi, ikinci derece perine kaslarını içerir. Yırtık dış makat kasına ulaşırsa üçüncü derece, makat kanalının iç yüzüne kadar uzanırsa dördüncü derece denir. Üçüncü ve dördüncü derece yırtıklara obstetrik anal sfinkter yaralanması (OASIS) adı verilir.

Bu yırtıklar doğumda dikkatli bir muayeneyle tanınır ve kadın doğum uzmanı tarafından hemen onarılır. Onarım, iyi ışık ve yeterli anestezi altında yapılır. Ardından antibiyotik ve dışkı yumuşatıcı verilir. Makat kası yaralanmalarının ayrıntıları ve geç dönem onarımı anal sfinkter yaralanmaları sayfasında anlatılır.

Makat yırtığı ne kadar sürede iyileşir?

Derideki dikişler çoğunlukla iki ile üç haftada iyileşir ve kendiliğinden erir. Kasın tam iyileşmesi ve eski gücüne yaklaşması ise birkaç ay sürer. Bu dönemde hafif gaz tutamama ya da tuvalete yetişmekte zorlanma olabilir. Makat yırtığı geçiren kadınların çoğu ilk yıl içinde belirgin düzelir. Belirtisi süren kadınlarda kasın onarım sonrası durumu endoanal ultrasonla değerlendirilir.

Risk etkenleri

• İlk doğum.
• İri bebek.
• Vakum ya da forseps ile doğum.
• Uzun süren ıkınma evresi.
• Bebeğin yüzü yukarı bakar konumda doğması.
• Orta hatta yapılan epizyotomi.

Pelvik taban kası ve sinir yaralanması

Doğumda yalnız makat kası değil, pelvik tabanı oluşturan geniş kas grubu da zedelenebilir. Bu kas, kemiğe tutunduğu yerden kısmen ayrılabilir. Bu durum ilerleyen yıllarda sarkma ve idrar kaçırma riskini artırır. Makat kaslarını ve perineyi yöneten sinir de doğumda gerilebilir. Sinir gerilmesi çoğunlukla aylar içinde toparlanır, ancak bir bölüm kadında kalıcı güçsüzlük bırakır.

Doğum sonrası gaz tutamama ve gaita kaçırma

Doğumdan sonraki ilk haftalarda hafif gaz tutamama sık görülür ve çoğu zaman kendiliğinden geçer. Kalıcı belirtilerin iki ana nedeni vardır. Birincisi, makat kasında onarılmış ya da doğumda fark edilmemiş bir yırtıktır. İkincisi, makat kaslarını yöneten sinirin doğumda gerilmesidir. Doğumdan sonra gaz tutamama neden olur sorusunun yanıtı çoğu zaman bu ikisinden biridir. Altı haftayı geçen belirtiler değerlendirilmelidir. Basamaklı tedavi için gaita kaçırma sayfasına bakılabilir.

Tedaviden ne beklenir?

Rehabilitasyonun hedefi, pelvik taban kaslarının gücünü ve doğru çalışmasını geri kazandırmak, gaz ve dışkı kontrolünü düzeltmek ve günlük yaşamı rahatlatmaktır. Makat yırtığı geçiren kadınların çoğu ilk yıl içinde belirgin düzelir. Belirtisi süren kadınlarda ek tedavi seçenekleri vardır. Değerlendirme aynı zamanda bir sonraki doğumun güvenle planlanmasını sağlar.

Rehabilitasyonun sonuçları

Pelvik taban kas eğitimi, doğum sonrası kaçırma şikâyetlerinde ilk ve temel tedavidir. Sonuç, yaralanmanın türüne ve egzersizlere düzenli devam edilmesine bağlıdır. Kas yırtığı olmayan ya da küçük bir yırtığı olan kadınların çoğu bu programla belirgin düzelir. Belirgin kas yırtığı olan kadınlarda egzersiz yararlıdır, ancak tek başına yeterli olmayabilir. Bu durumda ek tedavi basamakları planlanır.

Doğum sonrası değerlendirmede neler yapılır?

Doğumdan altı ile on iki hafta sonra yapılan muayenede yara iyileşmesi, perine kalınlığı ve kasın sıkma gücü değerlendirilir. Gaz ve dışkı kontrolü, idrar kaçırma, ağrı ve cinsel yaşam sorgulanır. Makat yırtığı geçiren ya da belirtisi olan kadınlarda endoanal ultrason ile kas bütünlüğü gösterilir. Kas gücü anal manometri ile ölçülür. Bu sonuçlar hem tedaviyi hem de bir sonraki doğum planını yönlendirir.

Doğumdan sonra bağırsaklar ne zaman düzelir?

Doğumdan sonraki ilk günlerde bağırsaklar yavaş çalışır. Dikiş ağrısı ve dışkılama korkusu kabızlığı artırabilir. İlk dışkılama çoğunlukla birkaç gün içinde olur ve düzen birkaç haftada oturur. Bu dönemde ıkınmamak ve dışkıyı yumuşak tutmak dikişleri korur. Altı haftadan sonra süren kaçırma ya da tuvalete yetişememe normal kabul edilmez.

Kimler için uygundur?

• Doğumda üçüncü ya da dördüncü derece yırtık geçiren tüm kadınlar.
• Doğumdan sonra altı haftayı geçen gaz tutamama ya da dışkı kaçırması olanlar.
• Tuvalete yetişememe ya da iç çamaşırında lekelenme yaşayanlar.
• Doğumdan sonra idrar kaçırma ya da sarkma hissi olanlar.
• Yeni bir gebelik planlayan ve önceki doğumda makat yırtığı geçirenler.

İdrar kaçırma ve sarkma şikâyetleri ekipteki jinekolog ve ürologla birlikte değerlendirilir.

Doğum sonrası pelvik ağrı ne zaman değerlendirilmeli?

Normal doğumdan sonra dikiş ve perine ağrısı beklenir. Bu ağrı çoğunlukla ilk bir iki haftada belirgin azalır. Ağrıyı hafifletmek için soğuk uygulama, ılık oturma banyosu, uzun süre oturmaktan kaçınma ve kabızlığın önlenmesi yardımcı olur. Aşağıdaki durumlarda beklenmeden başvurulmalıdır.

• Giderek artan ağrı ya da dikiş yerinde şişlik.
• Ateş ve kötü kokulu akıntı.
• Dikişlerin açılması.
• Vajinadan gaz ya da dışkı gelmesi.
• Altı haftayı geçen perine ağrısı ya da cinsel ilişkide süren ağrı.

Dışkılama sırasında keskin, cam kesiği gibi ağrı ve parlak kırmızı kanama ise çoğunlukla makat çatlağına işaret eder.

Doğum sonrası pelvik taban rehabilitasyonu nasıl yapılır?

İlk haftalar

Doğumdan sonraki ilk günlerde amaç yarayı korumak ve dışkılamayı kolaylaştırmaktır. Lifli beslenme, bol sıvı ve gerekirse hekimin planladığı dışkı yumuşatıcı kullanılır. Tuvalette ayakların altına küçük bir tabure koymak ıkınmayı azaltır. Ağrı izin verdiği ölçüde hafif pelvik taban sıkma ve gevşetme egzersizlerine başlanabilir. Ağır kaldırmaktan kaçınılır.

Pelvik taban kas eğitimi

Doğumdan sonra pelvik taban egzersizleri, kasları gaz tutar gibi sıkıp birkaç saniye bekletme ve tamamen gevşetme esasına dayanır. Hızlı ve uzun süreli kasılmalar ayrı ayrı çalışılır. Kasın doğru seçilmesi önemlidir; kalça, karın ya da uyluk kaslarıyla sıkmak yarar sağlamaz. Bu yüzden makat yırtığı geçiren kadınlarda program ekibimizdeki fizyoterapist eşliğinde planlanır. Egzersizler aylarca, günlük yaşamın parçası olarak sürdürülür. Ayrıntılar pelvik taban fizyoterapisi sayfasında yer alır.

Günlük yaşamda pelvik tabanı korumak

• Bebeği ve ağır eşyaları kaldırırken önce pelvik tabanı sıkın, sonra kaldırın.
• Öksürürken ve hapşırırken pelvik tabanı kasın.
• Dışkılarken ıkınmayın; ayaklarınızın altına tabure koyun.
• Karın egzersizlerine pelvik taban gücü yerine geldikten sonra kademeli başlayın.

Biofeedback

Kasını doğru sıkmakta zorlanan ya da egzersize rağmen belirtisi süren kadınlarda biofeedback eklenir. Makata yerleştirilen ince bir algılayıcıyla kas çalışması ekranda izlenir. Hasta, hangi kası ne kadar sıktığını görerek öğrenir. Seansları Doç. Dr. Tayfun Bişgin yürütür. Emzirme döneminde de güvenle uygulanabilir.

Emzirme döneminde pelvik taban

Emzirme döneminde hormon düzeyleri değişir ve vajina ile perine dokusu daha ince ve kuru olabilir. Bu durum dikiş bölgesinde hassasiyeti ve cinsel ilişkide rahatsızlığı artırabilir. Pelvik taban egzersizleri ve biofeedback emzirmeyle birlikte güvenle yapılır. Kuruluk ve hassasiyet için ekipteki jinekoloğa danışılır.

Belirti sürerse

Rehabilitasyona rağmen birkaç ay içinde düzelmeyen kaçırmada endoanal ultrason sonucu yol gösterir. Dış makat kasında belirgin bir yırtık varsa kas uçları üst üste bindirilerek onarılabilir. Kas sağlamsa ya da onarım yeterli olmamışsa sakral nöromodülasyon değerlendirilir. Geç dönem onarımın zamanlaması, gebelik planı göz önüne alınarak birlikte belirlenir.

Hekim ve ekip

Doç. Dr. Tayfun Bişgin, multidisipliner pelvik taban ekibimizin başındadır ve Türk Kolon ve Rektum Cerrahisi Derneği Pelvik Taban Çalışma Grubu çalışmalarında yer almıştır. Ekibimizde kolorektal cerrah, jinekolog, ürolog ve pelvik taban fizyoterapisti birlikte çalışır. Doğumdaki yırtık onarımını kadın doğum uzmanı yapar; doğum sonrası değerlendirme, rehabilitasyon ve gerekirse geç dönem kas onarımı ekip içinde planlanır. Değerlendirme İzmir'de hastanede yapılır.

Rehabilitasyon sonrası ve bir sonraki doğum

Uzun dönemde dikkat edilecekler

• Pelvik taban egzersizleri günlük yaşamın parçası olarak sürdürülür.
• Kabızlık ve ıkınmadan kaçınılır; lifli beslenme ve yeterli sıvı alımı sürdürülür.
• Koşu, zıplama ve ağır kaldırma gibi zorlayıcı egzersizlere kademeli dönülür.
• Kilo kontrolü pelvik taban üzerindeki yükü azaltır.
• Menopozla birlikte belirtiler yeniden başlarsa erken başvurulur.

Cinsel yaşama dönüş

Cinsel ilişkiye dönüş zamanı kişiden kişiye değişir. Çoğu kadında dikişler iyileştikten ve kanama kesildikten sonra, kendini hazır hissettiğinde başlanır. Makat yırtığı geçiren kadınlarda ilk ilişkilerde hassasiyet olabilir. Kayganlaştırıcı kullanımı ve acele etmemek rahatlatır. Haftalar geçmesine rağmen süren ağrı, perine dokusundaki iz ya da kas gerginliği açısından değerlendirilir; pelvik taban fizyoterapisi bu ağrıda da yardımcıdır.

Bir sonraki doğum planı

Makat yırtığı geçiren kadınların sonraki doğumda yeniden yırtık yaşama riski düşüktür, ancak ilk doğumdakinden yüksektir. Bu nedenle bir sonraki gebelikte, doğumdan önce bir değerlendirme planlanır. Belirtileri olup olmadığı sorgulanır. Gerekirse endoanal ultrason ve anal manometri tekrarlanır.

Belirtisi olmayan ve testleri normal çıkan kadınlarda vajinal doğum bir seçenektir. Belirtisi süren ya da testlerinde belirgin kas hasarı görülen kadınlarda sezaryen gündeme gelir. Daha önce sfinkter onarımı yapılmış kadınlarda da genellikle sezaryen önerilir. Doğum şekli kararını kadın doğum uzmanınızla birlikte, pelvik taban ekibinin görüşünü de alarak verirsiniz.

Gebelikte pelvik taban

Gebelikte düzenli pelvik taban egzersizi, doğum sonrası kaçırma şikâyetlerini azaltmaya yardımcı olabilir. İlk doğumdan önceki son haftalarda yapılan perine masajı yırtık riskini azaltabilir. Doğum sırasında yırtığı önlemeye yönelik önlemler kadın doğum uzmanınızla konuşulur.

Riskler ve yan etkiler

Pelvik taban egzersizi ve biofeedback düşük riskli yöntemlerdir. Erken dönemde, yara iyileşmeden yapılan iç muayene ve cihazlı seanslar rahatsızlık verebilir; bu yüzden zamanlama yara durumuna göre belirlenir. Yanlış kası sıkmak ya da aşırı zorlamak geçici pelvik ağrıya yol açabilir. Asıl risk, egzersizlerin düzenli yapılmaması nedeniyle yarar görülmemesidir.

Doğumda onarılan yırtıkta yara enfeksiyonu ve dikişlerin açılması görülebilir. Bu durumda yara çoğunlukla pansuman ve antibiyotikle iyileşir; nadiren yeniden dikiş gerekir. İyileşme sonrasında perinede kalın ve hassas bir iz kalabilir. Nadiren makat ile vajina arasında fistül gelişir. Geç dönem kas onarımı ve sakral nöromodülasyonun kendi riskleri vardır ve ilgili sayfalarda anlatılır.

Tedavi edilmeyen doğum travması, yıllar içinde ve özellikle menopozdan sonra kaçırma şikâyetlerinin artmasına yol açabilir. Pek çok kadın bu şikâyetleri utanç nedeniyle yıllarca kimseye söylemez. Oysa erken değerlendirme, basit yöntemlerle düzelme şansını belirgin biçimde artırır. Doğum sonrası kaçırma, idrar kaçırma ya da sarkma şikâyeti olan her kadının ekibimize başvurması, sorunun doğru adımlarla ele alınmasını sağlar.

Doğum sonrası pelvik taban tedavisi ücreti neye göre belirlenir?

Doğum sonrası pelvik taban tedavisi ücreti tek bir rakamla ifade edilemez; tedaviden tedaviye değişir. Uygulanacak yöntem, hastalığın derecesi, anestezi türü, hastanede kalış süresi ve sigorta kapsamınız belirleyicidir. Size hangi tedavinin uygun olduğu muayeneden sonra belli olur; ücret bilgisi de bu değerlendirme ve hekiminizle yapacağınız görüşmenin ardından netleşir.

Ücreti etkileyen faktörler

• Değerlendirmede endoanal ultrason ve anal manometri gerekip gerekmediği.
• Fizyoterapi ve biofeedback seanslarının sayısı ve süresi.
• Belirti sürerse geç dönem kas onarımı ya da sakral nöromodülasyon gerekmesi.
• İdrar kaçırma ya da sarkma için ekipteki diğer uzmanların değerlendirmesi.
• Kontrol sıklığı ve sonraki gebelik öncesi değerlendirme.

SGK ve özel sağlık sigortası kapsamı

Muayene ve tedavi SGK anlaşması kapsamında değildir. Özel sağlık sigortanızın kapsamı için hastanenin hasta hizmetleri birimiyle görüşebilirsiniz.

Sık sorulan sorular