Laparoskopik (Kapalı) Kolon Ameliyatı

Laparoskopik (kapalı) kolon ameliyatı nedir?

Laparoskopik (kapalı) kolon ameliyatı nedir?

Laparoskopik cerrahi nedir? Laparoskopi, karın boşluğuna ince bir kamera ile bakılması anlamına gelir. Laparoskopik ameliyatta bu kamera ve ince aletler, karın duvarındaki 5-12 milimetrelik deliklerden içeri sokulur. Cerrah ameliyatı bir ekrandan izleyerek yapar. Kolon ameliyatında yapılan iş açık ameliyattakiyle aynıdır: hastalıklı bağırsak bölümü, onu besleyen damarlar ve lenf bezleriyle birlikte çıkarılır, sağlam uçlar birleştirilir. Fark, karın duvarına verilen zarardadır. Açık ameliyatta 15-25 santimetrelik bir kesi gerekirken kapalı ameliyatta 4-6 santimetrelik tek bir parça çıkarma kesisi yeterlidir. Laparoskopinin genel cerrahideki diğer kullanımları ve ameliyat sonrası bakım laparoskopik cerrahi sayfasında anlatılır.

Kapalı ameliyat nasıl oluyor sorusunun özü budur: aynı ameliyat, daha küçük kapıdan. Yöntem 1990'lı yıllardan bu yana kolon cerrahisinde kullanılır ve günümüzde planlı kolon ameliyatlarında standart yaklaşımdır. Kapalı bağırsak ameliyatı nasıl olur sorusuna verilecek kısa yanıt şudur: hasta uyutulur, karın gazla şişirilir, küçük deliklerden çalışılır ve hastalıklı bölüm küçük bir kesiden çıkarılır. Ameliyat bittiğinde karın duvarında birkaç küçük iz kalır; geniş bir yara, uzun yatış ve büyük bir ağrı yükü yoktur. Bu sayfa kolorektal cerrahi silosunun yöntem sayfalarından biridir; robotik yaklaşım robotik kolorektal cerrahi sayfasında ayrıca anlatılır.

Hangi hastalıklarda uygulanır?

• Kolon kanseri; sağ, sol ya da sigmoid kolon bölümünün çıkarılması. Ayrıntı kolon kanseri ameliyatı sayfasındadır.
• Tekrarlayan ya da komplikasyonlu divertikülit; sigmoid kolonun çıkarılması. Ayrıntı divertiküler hastalık sayfasındadır.
• Kolonoskopiyle alınamayan büyük polipler.
• Crohn hastalığı ve ülseratif kolitte kolon bölümünün çıkarılması.
• Kolon düğümlenmesi (volvulus) ve seçilmiş tıkanıklık olguları.
• Stoma kapatılması ve rektum sarkması ameliyatları.

Tedaviden ne beklenir?

Kapalı ameliyattan beklenen iki şeydir. Birincisi, hastalığın açık ameliyattaki kadar eksiksiz tedavi edilmesidir. İkincisi, daha az ağrı, daha kısa hastanede kalış ve daha hızlı işe dönüştür. Bu iki beklenti büyük çalışmalarla doğrulanmıştır.

Açık ameliyata göre farkları

Bilimsel kanıt ne diyor?

• CLASICC çalışması: İngiltere'de kolorektal kanserde açık ve laparoskopik ameliyat karşılaştırıldı. On yıla yakın takipte sağkalım ve nüks oranları iki grupta benzerdi.
• COLOR II çalışması: rektum kanserinde laparoskopik ameliyat, üç yıllık nüks ve sağkalım açısından açık ameliyata eşdeğer bulundu.
• ASCRS kolon kanseri kılavuzu: kapalı ameliyatı, deneyimli cerrahın elinde kolon kanserinde tercih edilen yaklaşım olarak önerir.
• ERAS Society kılavuzu: kapalı ameliyatı hızlı iyileşme programının temel bileşenlerinden biri olarak tanımlar.

Kanser hastasında ameliyatın başarısı yöntemden çok, tümörün temiz sınırla ve yeterli lenf beziyle çıkarılmasına bağlıdır. Kapalı yöntem bu ilkeden ödün vermez.

Belirtiler ne zaman düzelir?

Divertikülit için ameliyat olan hastada tekrarlayan karın ağrısı atakları, hastalıklı bölüm çıkarıldığı için sona erer. Tıkanıklığa yol açan tümörde dışkılama düzeni birkaç hafta içinde yerleşir. Kansızlığa yol açan kanama kaynağı ortadan kalkar; kan değerleri aylar içinde düzelir. Büyük polip nedeniyle ameliyat olan hastada patoloji, polipin tamamen çıkarıldığını ve kanser içerip içermediğini gösterir. Her durumda ameliyat sonrası ilk aylarda dışkının sıklığı ve kıvamı değişken olabilir; bu, bağırsağın yeni düzene uyum sürecidir.

Kimler için uygundur?

Kimlere yapılır, kimlere yapılmaz?

Laparoskopi ameliyatı kimlere yapılır? Planlı kolon ameliyatı olacak hastaların büyük bölümü kapalı ameliyata uygundur. Yaş tek başına engel değildir; ileri yaşta kapalı ameliyatın hızlı iyileşme avantajı daha da değerlidir. Kilolu hastalarda kapalı ameliyat yara sorunlarını azaltır, ancak teknik olarak daha zordur. Önceki karın ameliyatları kapalı yaklaşımı dışlamaz; yapışıklık ameliyat başında değerlendirilir.

Kapalı ameliyatın uygun olmadığı ya da dikkatle değerlendirildiği durumlar:

• Bağırsak delinmesine bağlı yaygın karın içi enfeksiyon.
• Tam tıkanıklıkta ileri derecede şişmiş bağırsak; görüş ve çalışma alanı kalmaz.
• Karın şişirilmesini ve baş aşağı pozisyonu kaldıramayan ağır kalp ya da akciğer hastalığı.
• Çok sayıda ameliyata bağlı yaygın ve sert yapışıklık.
• Komşu organlara geniş yayılan büyük tümörler.
• Kanama bozukluğu ya da ileri gebelik.

Yaşlı ve kilolu hastada kapalı ameliyat

İleri yaştaki hastada kapalı ameliyat, erken ayağa kalkma ve kısa yatış sayesinde akciğer enfeksiyonu ve pıhtı gibi sorunları azaltır. Bu yüzden yaş, kapalı ameliyat için bir engel değil, tersine bir gerekçedir. Kalp ve akciğer işlevi anestezi ekibiyle birlikte değerlendirilir; gerekirse ameliyat sırasında karın içi basınç düşük tutulur. Kilolu hastada karın duvarı kalın olduğundan açık ameliyatta yara enfeksiyonu ve fıtık sık görülür. Kapalı ameliyat bu riskleri azaltır; ancak karın içi yağ dokusu görüşü zorlaştırdığından ameliyat daha uzun sürebilir. Bu hastalarda robotik yöntem ek kolaylık sağlar.

Laparoskopi mi robotik mi?

Hastanede robotik sistem bulunduğundan Doç. Dr. Tayfun Bişgin planlı kolorektal ameliyatlarını çoğunlukla robotik yöntemle yapar. Laparoskopik yöntem, robotik sistemin kullanılamadığı durumlarda, bazı acil ameliyatlarda ve tanı amaçlı karın içi değerlendirmede kullanılır. İki yöntem de kapalı ameliyattır ve iyileşme süreçleri benzerdir. Hangi yöntemin kullanılacağı muayenede hastayla birlikte kararlaştırılır.

Kapalı kolon ameliyatı nasıl yapılır?

Hazırlık

Ameliyat öncesinde kolonoskopi, tomografi ve kan tahlilleri tamamlanır. Anestezi değerlendirmesi yapılır. ERAS ilkelerine göre uzun açlık gerekmez: katı gıda ameliyattan altı saat, berrak sıvı iki saat öncesine kadar alınabilir. Sol kolon ve rektum ameliyatlarında bağırsak temizliği ve ağızdan antibiyotik önerilir. Sigara ve alkol en az dört hafta önce bırakılır. Kansızlık varsa düzeltilir. Stoma olasılığı olan hastada yeri önceden işaretlenir.

Nasıl yapılır, kaç saat sürer?

Kapalı bağırsak ameliyatı nasıl yapılır? Ameliyat genel anestezi altında şu adımlarla ilerler:

1. Göbek yakınından ince bir iğne ya da küçük kesiyle karın karbondioksit gazıyla şişirilir; organlar arasında çalışma alanı oluşur.
2. Karın duvarına 5-12 milimetrelik 4-5 delik açılır; bu deliklere trokar adı verilen kılıflar yerleştirilir.
3. Kamera bir kılıftan içeri sokulur; görüntü ekrana aktarılır. Diğer kılıflardan aletler girer.
4. Hastalıklı kolon bölümünü besleyen damarlar bulunur, enerji cihazı ya da klips ile kapatılıp kesilir.
5. Kolon bölümü çevresindeki yağlı doku ve lenf bezleriyle birlikte serbestleştirilir.
6. Parça, kasık ya da göbek çevresindeki 4-6 santimetrelik kesiden dışarı alınır.
7. Sağlam bağırsak uçları zımba ya da dikişle birleştirilir; bağlantı hava ya da boya testiyle kontrol edilir.
8. Gaz boşaltılır, kesiler kapatılır.

Kapalı kolon ameliyatı kaç saat sürer? Çoğu ameliyat 2-4 saat sürer. Sağ kolon ameliyatları genellikle daha kısadır; sol kolon ve sigmoid ameliyatları, dalak köşesinin serbestleştirilmesi gerektiğinde uzar. Kilo, önceki ameliyatlar ve tümörün büyüklüğü süreyi etkiler.

Laparoskopik cerrahi aletleri

Laparoskopik cerrahi aletleri üç gruptur. Trokarlar, aletlerin girdiği ince kılıflardır. Kamera, yüksek çözünürlüklü görüntüyü ekrana aktarır. Enerji cihazları, damarları mühürleyerek kanamasız kesmeyi sağlar. Bağırsak uçlarını birleştirmek için zımba (stapler) kullanılır. Parça çıkarma kesisi, yara enfeksiyonunu azaltan koruyucu bir kılıfla korunur.

Açığa dönme (konversiyon)

Kapalı başlayan ameliyatın açık ameliyata çevrilmesine konversiyon denir. Nedenleri yaygın yapışıklık, büyük ya da komşu organa yapışık tümör, kontrol edilemeyen kanama, bağırsağın aşırı şişkin olması ve yeterli görüş sağlanamamasıdır. Erken dönem çalışmalarda bu oran yüzde 15 ile 20 arasındaydı; günümüzde planlı kolon ameliyatlarında belirgin düşmüştür. Açığa dönme bir başarısızlık değil, güvenlik kararıdır ve ameliyat öncesi onam bu olasılığı kapsar. Açığa dönen hastanın iyileşmesi açık ameliyat gibi seyreder. Kapalı kolon ameliyatı hastane ameliyathanesinde yapılır.

Ameliyat sonrası iyileşme

ERAS: hızlı iyileşme protokolü

ERAS (Enhanced Recovery After Surgery), ameliyat sonrası iyileşmeyi hızlandıran ve komplikasyonları azaltan uluslararası bir bakım programıdır. Kapalı ameliyat bu programın temel bileşenlerinden biridir. Başlıca uygulamalar şunlardır:

• Ameliyattan iki saat öncesine kadar berrak sıvı ve karbonhidrat içeceği alınması.
• Ameliyat günü su, ertesi gün sıvı gıda; bağırsak hareketi beklenmeden erken beslenme.
• Ameliyat akşamı ayağa kalkma ve her gün artan yürüyüş.
• Mide sondası ve drenlerin rutin kullanılmaması; idrar sondasının 1-2 günde alınması.
• Opioid ihtiyacını azaltan çok yönlü ağrı tedavisi.
• Sakız çiğneme ve bağırsak hareketlerini hızlandıran basit önlemler.
• Taburculuk ölçütlerinin önceden belirlenmesi: ağızdan beslenme, gaz çıkışı, hap ile ağrı kontrolü, bağımsız yürüme.

İyileşme süresi

Laparoskopik ameliyat kaç günde iyileşir? Kolon ameliyatı sonrası iyileşme süreci şöyledir:

İlk haftalarda dışkı düzeni değişken olabilir; sık ve yumuşak dışkılama olağandır ve zamanla yerleşir. Tam güç ve iştah 4-8 haftada yerine gelir. Patoloji sonucu 1-2 haftada çıkar ve kanser hastasında onkoloji görüşmesi planlanır.

Evde beslenme ve hareket

Kesiler ilk günden itibaren duşta yıkanabilir; ovulmaz, kurulanır. Dikişler çoğunlukla kendiliğinden erir; erimeyen dikiş ilk kontrolde alınır. Beslenmede küçük ve sık öğünler, yeterli sıvı ve protein önerilir. Gaz yapan gıdalar, çiğ sebze ve kabuklu baklagiller ilk haftalarda azaltılır, sonra kademeli eklenir. Yürüyüş her gün artırılır; ilk altı hafta 5 kilogramdan ağır yük kaldırılmaz. Ateş, artan karın ağrısı, kesiden akıntı, kusma ya da gaz çıkışının durması durumunda beklemeden hekime ulaşılır. Geçici stoma açılan hastaya torba bakımı taburculuktan önce öğretilir. Araç kullanmaya, ani fren yapabilecek kadar ağrı azaldığında, genellikle 2. haftada başlanır.

Omuz ağrısı ve şişkinlik

Karında kalan karbondioksit gazı diyaframı uyarır; diyaframın siniri omuzla ortak olduğundan ağrı omuzda hissedilir. Bu ağrı ve şişkinlik 1-3 günde geçer. Yürümek, sıcak uygulama ve ağrı kesici rahatlatır. Gaz tamamen emildiğinde yakınma kaybolur.

Riskler ve yan etkiler

Laparoskopi ameliyatı riskli mi? Kolon ameliyatının riskleri yöntemden bağımsızdır; kapalı yöntem yara sorunlarını ve kesi fıtığını azaltır. Başlıca riskler şunlardır:

• Anastomoz kaçağı: bağırsak bağlantısının açılması; hastaların yaklaşık yüzde 3 ile 8'inde görülür, rektuma yakın bağlantılarda daha sıktır. Tedavi antibiyotik, drenaj ya da yeniden ameliyat ve geçici stomadır.
• Kanama: ameliyat sırasında ya da sonrasında; nadiren kan nakli gerekir.
• Yara enfeksiyonu ve karın içi apse: kapalı ameliyatta daha seyrektir.
• Bağırsak tembelliği (ileus): bağırsak hareketlerinin gecikmesi; birkaç günde düzelir.
• Komşu organ yaralanması: üreter, mesane, dalak, ince bağırsak; nadirdir.
• Kesi fıtığı: parça çıkarma kesisinde aylar ya da yıllar sonra fıtık gelişebilir. Kesinin göbek dışına yerleştirilmesi ve ilk altı hafta ağır kaldırmaktan kaçınmak riski azaltır.
• Trokar yerinde fıtık ya da kanama: 10 milimetreden büyük deliklerde görülebilir; delikler kapatılır.
• Gaz ve pozisyona bağlı sorunlar: cilt altında gaz birikimi, geçici omuz ağrısı; ağır kalp-akciğer hastasında solunum yükü.
• Pıhtı (tromboz): bacak damarlarında pıhtı ve akciğere atması; çorap ve kan sulandırıcı ile önlenir.
• Açığa dönme: nadirdir ve güvenlik kararıdır.

Laparoskopik ameliyat zor mu? Cerrah için teknik olarak açık ameliyattan daha zordur ve deneyim gerektirir; hasta içinse iyileşme daha kolaydır. Her ameliyatta olduğu gibi anestezinin genel riskleri geçerlidir.

Laparoskopik kolon ameliyatı ücreti neye göre belirlenir?

Laparoskopik kolon ameliyatı ücreti tek bir rakamla ifade edilemez; tedaviden tedaviye değişir. Uygulanacak yöntem, hastalığın evresi, anestezi türü, hastanede kalış süresi ve sigorta kapsamınız belirleyicidir. Size hangi tedavinin uygun olduğu muayeneden sonra belli olur; ücret bilgisi de bu değerlendirme ve hekiminizle yapacağınız görüşmenin ardından netleşir.

Ücreti etkileyen faktörler

• Çıkarılan kolon bölümü: sağ kolon, sol kolon ya da sigmoid ameliyatı.
• Hastalığın türü: kanser, divertikül ya da polip; kanserde lenf bezi diseksiyonunun genişliği.
• Kullanılan tek kullanımlık aletler, zımba ve enerji cihazı.
• Geçici stoma açılması ve daha sonra kapatılması.
• Hastanede kalış süresi ve yoğun bakım ihtiyacı.
• Ameliyat öncesi kolonoskopi ve görüntüleme; ameliyat sonrası patoloji.

SGK ve özel sağlık sigortası kapsamı

Muayene ve tedavi SGK anlaşması kapsamında değildir. Özel sağlık sigortanızın kapsamı için hastanenin hasta hizmetleri birimiyle görüşebilirsiniz.

Sık sorulan sorular

Kapalı kolon ameliyatı hakkında en sık sorulan sorular aşağıdadır. Robotik yöntemle karşılaştırma için robotik kolorektal cerrahi sayfasına bakılabilir.