Karın Zarı (Periton) Kanserleri

Karın zarı (periton) nedir, karın zarı kanseri nedir?

Karın zarı, karın duvarının iç yüzünü ve bağırsak, mide, karaciğer gibi organların dış yüzünü kaplar. Halk arasında "karın içi zarı" ya da kısaca "periton" diye de anılır. Zarın yüzeyi çok geniştir ve kaygandır. Organların birbirine sürtünmeden hareket etmesini sağlar. Az miktarda sıvı üretir ve bu sıvı karın içinde sürekli dolaşır.

Bu dolaşım, kanser hücrelerinin de zarın her yerine taşınabilmesini kolaylaştırır. Bir organın yüzeyinden ayrılan tümör hücreleri karın zarına tutunarak yeni odaklar oluşturabilir. Bu odaklar küçük tohumcuklar gibi dağılır ya da birleşerek büyük kitleler oluşturur.

Birincil ve ikincil karın zarı kanseri

Karın zarı kanserleri iki gruba ayrılır. Bu ayrım, tedavinin ve beklentinin belirlenmesinde ilk adımdır.

• Birincil karın zarı kanseri: zarın kendi hücrelerinden gelişir. En önemli örneği periton mezotelyomasıdır. Nadir görülür ve asbest ile bazı bölgelerde erionit maruziyetiyle ilişkilidir.
• İkincil karın zarı kanseri: başka bir organdaki kanserin zara yayılmasıdır. Çok daha sık görülür. Periton metastazı ya da peritoneal karsinomatozis adını alır.

İkincil grubun özel bir biçimi psödomiksoma peritoneidir. Çoğunlukla apendiksin müsin üreten tümöründen kaynaklanır ve karın içini jöle kıvamında bir maddeyle doldurur. Halk arasında "jöle karın" olarak da bilinir.

Periton metastazı neden önemlidir?

Bir kanserin karın zarına yayılması uzun yıllar tedavisi olmayan bir durum olarak görüldü. Günümüzde bu yaklaşım değişmiştir. Karın zarına sınırlı kalan yayılım, seçilmiş hastada bölgesel bir hastalık gibi ele alınabilir. Sitoredüktif cerrahi ve sıcak kemoterapi bu anlayışın ürünüdür.

Karın zarı kanseri kimlerde görülür?

İkincil karın zarı kanseri, karın içindeki organ kanserlerinin seyri sırasında gelişir. Kolon kanserli hastaların bir bölümünde tanı anında ya da takipte karın zarı yayılımı saptanır. Mide ve yumurtalık kanserinde bu oran daha yüksektir. Yumurtalık kanseri, tanı konduğunda çoğu hastada zara yayılmış olarak bulunur. Apendiks tümörleri ise sıklıkla başka bir nedenle yapılan ameliyatta tesadüfen fark edilir.

Mezotelyoma çoğunlukla ileri yaşta ortaya çıkar. Asbestle çalışmış kişilerde ve asbest ya da erionit içeren topraklarla temas edilen bölgelerde daha sık görülür. Türkiye'de bazı köylerde evlerin sıvasında kullanılan beyaz toprak bu açıdan bilinen bir risktir. Maruziyetle hastalık arasında çoğu zaman uzun yıllar vardır.

Karın zarı kanserleri nelerdir?

Bu bölümde her hastalık ve her tedavi yöntemi için ayrı bir sayfa vardır. Hastalık sayfaları tanımı, kimlere uygun tedavinin hangisi olduğunu, ameliyat sürecini, riskleri ve iyileşme şansını anlatır. Sayfalar birincil ve ikincil kanserler olarak gruplanmıştır.

Birincil karın zarı kanseri

• Periton mezotelyoması: karın zarının kendi kanseri. Epiteloid tipte sitoredüktif cerrahi ve HIPEC yerleşik tedavidir.

İkincil karın zarı kanserleri (başka organdan yayılım)

• Peritoneal karsinomatozis: kolon, rektum, mide, pankreas ve diğer organ kanserlerinin karın zarına yayılması. Yayılımın ölçüsü olan PCI burada anlatılır.
• Psödomiksoma peritonei: karın içinin jöle kıvamında müsinle dolduğu, çoğunlukla apendiks kökenli hastalık. Standart tedavi tam sitoredüksiyon ve HIPEC'tir.
• Apendiks tümörleri: halk arasında apandis kanseri. Nöroendokrin tümör, müsinöz neoplazi ve adenokarsinom tipleri farklı tedavi edilir.
• Yumurtalık kanserinde periton yayılımı: over kanserinin karın zarına yayılması. Seçilmiş hastada ara ameliyata HIPEC eklenir.

Tedavi yöntemleri

• Sıcak kemoterapi (HIPEC): tümör temizliğinden hemen sonra ısıtılmış kemoterapi ilacının karın içinde dolaştırılması.
• PIPAC tedavisi: kemoterapi ilacının laparoskopiyle, basınçlı sis halinde karın içine verilmesi. Tekrarlanabilir bir yöntemdir.

Kolon ve rektum kanserinin kendisi, yani bağırsaktaki tümörün tanı ve ameliyatı, kolorektal cerrahi bölümünde anlatılır. Bu bölüm yalnız bu kanserlerin karın zarına yayılımını ele alır. Mide kanseri ve karın arka duvarından gelişen sarkomlar onkolojik cerrahi bölümünde anlatılır.

Karın zarı kanserinin belirtileri nelerdir?

Karın zarı kanseri erken dönemde çoğu zaman belirti vermez. Küçük odaklar görüntülemede bile seçilemeyebilir. Hastalık ilerledikçe belirtiler ortaya çıkar. Bu belirtiler birçok iyi huylu hastalıkta da görülebilir.

• Karında şişlik, gerginlik ve giysilerin bel bölgesinde dar gelmesi.
• Karında sıvı toplanması (asit).
• Çabuk doyma, iştahsızlık ve bulantı.
• Karında yaygın ya da yer değiştiren ağrı.
• Açıklanamayan kilo kaybı ve halsizlik.
• Kabızlık, gaz çıkaramama gibi bağırsak alışkanlığında değişiklik.
• Kadınlarda karnın alt bölümünde kitle hissi.
• Göbekte ya da kasıkta yeni çıkan fıtık; altında sıvı ya da müsin olabilir.

İleri evrede karındaki sıvı belirgin şişkinlik ve nefes darlığı yapabilir. Tümör odakları bağırsağı daraltırsa bağırsak tıkanıklığı gelişir. Bu durumda kusma, gaz ve dışkı çıkaramama ve karında kramp tarzında ağrı görülür.

Karın zarı kanseri nerelere yayılır?

Karın zarındaki hücreler en çok sıvının birikip yavaşladığı yerlere yerleşir. Bunlar pelvis tabanı, omentum denen yağlı önlük, diyaframın altı ve ince bağırsağın askısıdır. Hastalık bağırsak yüzeyinden duvarın içine doğru ilerleyebilir. Karaciğer ve dalağın yüzeyi de sık tutulur. Bazı hastalarda akciğer zarında sıvı birikebilir.

Hangi durumda beklemeden başvurulmalı?

• Kusma ile birlikte gaz ve dışkı çıkaramama.
• Hızla artan karın şişliği ve nefes darlığı.
• Şiddetli ve geçmeyen karın ağrısı.

Bu tablolar acil değerlendirme gerektirir. Haftalarca süren şişkinlik ve karında sıvı ise ilk fırsatta araştırılmalıdır.

Karın zarı kanseri nasıl teşhis edilir?

Değerlendirme ayrıntılı bir görüşmeyle başlar. Daha önce konan bir kanser tanısı, geçirilmiş ameliyatlar ve aile öyküsü sorulur. Mesleki ya da çevresel asbest maruziyeti mezotelyoma açısından önemlidir. Fizik muayenede karın şişliği, sıvı ve ele gelen kitleler değerlendirilir.

Tanıda kullanılan yöntemler

• Bilgisayarlı tomografi (BT): karın zarında kalınlaşma, omentumda düzensiz kitle ve karın içinde sıvı gösterir. İlk istenen görüntülemedir.
• Manyetik rezonans (MR): özellikle ince bağırsak yüzeyindeki küçük odakları değerlendirmede yararlıdır.
• PET-BT: karın dışı yayılımı araştırmak için seçilmiş hastada kullanılır.
• Tümör belirteçleri: CEA, CA 19-9 ve CA-125 gibi kan testleri kökeni ve takibi destekler. Tek başına tanı koydurmaz.
• Sıvıdan örnek: karındaki sıvıdan alınan örnekte kanser hücresi aranır.
• Tanısal laparoskopi: küçük kesilerle karın içine kamerayla bakılır. Görüntülemede seçilemeyen odaklar görülür ve doku örneği alınır.

Kesin tanı patolojiyle konur. Patoloji, tümörün kökenini ve tipini belirler. Tedavi kararı bu bilgiye dayanır.

Evrelendirme nasıl yapılır?

Karın zarına yayılım, kaynaklandığı organın evrelemesinde genellikle ileri evre sayılır. Ancak periton yayılımı, karın dışına yayılmış hastalıktan farklıdır. Seçilmiş hastada bölgesel bir hastalık gibi tedavi edilebilir. Yayılımın genişliği Peritoneal Kanser İndeksi (PCI) ile ölçülür. Karın 13 bölgeye ayrılır ve her bölgedeki en büyük odak boyutuna göre puanlanır. Hesaplamanın ayrıntısı peritoneal karsinomatozis sayfasında anlatılır.

İzmir'de karın zarı kanseri değerlendirmesi ve randevu

Multidisipliner tümör konseyi

Karın zarı kanserinde tedavi kararını tek bir hekim vermez. Her hasta multidisipliner tümör konseyinde değerlendirilir. Konseyde genel cerrah, tıbbi onkolog, radyolog ve patolog birlikte karar verir. Yumurtalık kökenli hastalıkta jinekolojik onkoloji de konseye katılır. Ameliyatın zamanı, kapsamı ve kemoterapinin sırası bu toplantıda belirlenir.

Doç. Dr. Tayfun Bişgin, periton yüzey kanserlerinde sitoredüktif cerrahi ve HIPEC ameliyatlarını kendisi yapan bir genel cerrahtır. 2020'de Madrid'deki Fuenlabrada Hastanesi'nde misafir öğretim üyesi olarak bulunmuş ve bu alanda gözlemci sertifikası almıştır. Bu alandaki bilimsel çalışmalarına akademik yayınlar sayfasından ulaşılabilir.

Randevu ve hastane imkânları

Muayene ve tedaviler Balçova, İzmir'deki hastanede yapılır. Hastanede HIPEC ve PIPAC uygulanır ve robotik cerrahi sistemi bulunur. PIPAC işlemlerini Doç. Dr. Tayfun Bişgin uygular. Yoğun bakım desteği, büyük periton ameliyatlarının güvenle yapılabilmesi için ekibin parçasıdır.

Randevu, hastanenin tek randevu hattı olan 444 3 545 numarasından genel cerrahi bölümü seçilerek alınır. Hekimin kişisel bir randevu hattı ya da WhatsApp numarası yoktur. Muayeneye gelirken patoloji raporlarınızı, görüntüleme kayıtlarınızı ve önceki ameliyat notlarınızı getirmeniz değerlendirmeyi hızlandırır. Yol tarifi iletişim sayfasında yer alır.

Karın zarı kanseri nasıl tedavi edilir?

Tedavi seçenekleri

Karın zarı kanserinin tedavisi kökene, hastalığın yaygınlığına ve hastanın genel durumuna göre planlanır. Başlıca seçenekler şunlardır:

1. Sitoredüktif cerrahi. Karın içinde gözle görülen tüm tümör dokusunun çıkarılmasıdır. Tutulan zar bölümleri soyulur, gerekirse organ ya da bağırsak bölümleri çıkarılır. Tedavinin temelidir.
2. Sıcak kemoterapi (HIPEC). Tümör temizliğinden hemen sonra, aynı ameliyatta uygulanır. Isıtılmış kemoterapi ilacı karın içinde dolaştırılır ve görünmeyen hücreleri hedefler.
3. PIPAC. Tam temizliğin mümkün olmadığı yaygın hastalıkta, kemoterapi ilacı laparoskopiyle basınçlı sis halinde verilir. Tekrarlanan seanslarla hastalığı kontrol altına almayı hedefler.
4. Sistemik tedavi. Damardan ya da ağızdan verilen kemoterapi, hedefe yönelik ilaçlar ve immünoterapi tıbbi onkoloji tarafından planlanır. Çoğu hastada cerrahiyle birlikte kullanılır.

HIPEC'in katkısı kökene göre farklıdır. Psödomiksoma peritonei ve epiteloid mezotelyomada sitoredüktif cerrahi ve HIPEC yerleşik tedavidir. Yumurtalık kanserinde seçilmiş hastada ara ameliyata HIPEC eklenmesinin yararı gösterilmiştir. Kolorektal kökenli yayılımda temel tedavi tam sitoredüksiyondur. PRODIGE 7 çalışmasında tam sitoredüksiyon yapılan hastalarda yaklaşık üç buçuk yıllık ortanca sağkalım elde edildi. HIPEC'in bu hastalardaki yeri araştırılmaya devam etmektedir. HIPEC seçilmiş hastada, merkezin deneyimi ve tümör konseyi kararıyla değerlendirilir.

İyileşme şansı neye bağlıdır?

"Karın zarı kanseri iyileşir mi, ne kadar yaşanır?" sorusunun tek bir cevabı yoktur. Sonucu belirleyen başlıca etkenler şunlardır:

• Köken: düşük dereceli psödomiksoma en olumlu seyirli gruptur. Kolon, yumurtalık, mide kökenli yayılım ve mezotelyoma farklı davranır.
• Yaygınlık: PCI puanı düştükçe tam temizlik şansı ve sonuç iyileşir.
• Tam sitoredüksiyon: ameliyat sonunda gözle görülen tümör kalmaması en güçlü belirleyicilerden biridir.
• Tümörün biyolojisi: derecesi, alt tipi ve kemoterapiye yanıtı.
• Genel durum: yaş, eşlik eden hastalıklar ve beslenme durumu.

Çalışmalarda bildirilen sonuçlar bu etkenlere göre geniş bir aralıkta değişir. Örneğin PRODIGE 7 çalışmasında, tam sitoredüksiyon yapılan kolorektal kökenli hastalarda ortanca sağkalım yaklaşık üç buçuk yıl bulundu. Düşük dereceli psödomiksomada tam sitoredüksiyondan sonra uzun yıllar hastalıksız yaşam bildirilmiştir.

Karın zarı kanseri ciddi bir hastalıktır. Seçilmiş hastada uzun dönem hastalıksız yaşam mümkündür, ancak bu herkes için geçerli değildir. Tek bir ortalama yaşam süresi rakamı, kişinin kendi durumunu yansıtmaz. Hekiminiz beklentiyi sizin hastalığınızın kökenine ve yaygınlığına göre konuşur.

Bu bölümdeki sayfalarda kaynak olarak PSOGI ve EURACAN klinik uygulama kılavuzları ile randomize çalışmalar gösterilir. Hasta yorumları ve ameliyat görüntüleri bu sitede yer almaz; bu, sağlık mevzuatının gereğidir.

Sık sorulan sorular